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任朝敏
医师
威县梨园屯中心卫生院儿科
一级甲等
擅长：小儿科常见病
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病情分析：
意见建议：晚期肾结核并不是一个获病时间的概念，而是一个肾脏受结核病变破坏程度的分期，亦是肾脏功能基本丧失的标志，即所谓的自家肾切除或自截肾。肾结核的典型临床表现是逐渐加重的尿频、尿痛或伴有血尿等慢性膀胱炎的症状。部分患者除膀胱刺激症状外，还伴有腰痛及低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。但近年来肾结核的临床症状多不典型[2]，由于症状不典型，初诊常难以确诊，而延误诊治极易导致晚期无功能肾等严重后果[3]。本次研究中有7例患者仅因一侧腰部疼痛不适而来院检查即发现是肾结核，此时的检查已提示患侧肾脏功能丧失，因此应重视不典型肾结核的临床表现。其次应注意肾结核临床症状容易与泌尿系感染症状相混淆，约70％的肾结核患者合并细菌感染[4]，当肾结核患者混合细菌感染时更容易误诊。本次研究中有1例患者误诊为泌尿系感染，最后经IVU、CT等检查诊断为左肾结核。还有其他容易误诊的情况，例如误诊为肾结石[5]，本次研究中有1例患者曾在外院误诊为肾结石而行体外冲击波碎石术。
由于肾结核疾病发展过程是一长期病理变化的过程，在肾结核发展到出现临床症状时，原发病灶可能已经痊愈。因此，有些肾结核患者的胸片检查未发现有肺结核。本次研究中仅有l例患者的胸片提示陈旧性肺结核，其余患者的胸片均未见明显异常。另外，在男性患者最常见的并发症是生殖系统结核，因此，男性生殖系统结核的发现对诊断肾结核有帮助。本次研究中1例患者合并附睾结核。
肾结核临床表现不典型，诊断主要依靠影像学的特征性表现。CT结合IVU常有较高的诊断价值。但目前，典型的肾结核X线表现已较少见，而盏颈及输尿管狭窄致肾盂肾盏积水扩张、输尿管变形僵硬成为常见的影像学变化[6]。一侧肾结核、对侧肾积水的典型肾结核表现已逐渐减少，本次研究中仅有3例患者辅助检查提示上述表现，而显示患侧肾积水的病例逐渐增多[7]，本次研究中B超以及CT均提示患侧肾脏有不同程度的积水，经手术证实为肾积脓伴有干酪样坏死。本次研究B超及CT检查均发现患侧肾脏形态结构影像学改变：肾体积增大，外形不规则，肾实质被破坏，密度不均匀，肾积水呈云朵样等改变。而IVU多表现为患侧肾脏不显影，其中有3例对侧肾积水。这些影像学改变提示患肾功能丧失，因而诊断为晚期肾结核。晚期肾结核因肾实质破坏严重，肾功能失常，常使患肾不显影，对于患肾不显影的晚期肾结核IVU的诊断正确率较低。所以，对于不明原因之一侧肾脏不显影或一侧上尿路严重梗阻而无其他明显依据支持肾结核者，可行RGP检查提高诊断正确率。本次研究9例患者行RGP，阳性率100%。在检查项目中应注意尿找抗酸杆菌的阳性率低，本次研究中仅有3例患者尿液中找到抗酸杆菌，其阳性率为13.64％，与文献报道（14％～42％）接近。检出率低可能与“肾自截”、抗酸杆菌间断性排出的特性以及正在服用抗结核药物有关，故尿结核菌的检查应连续3次，最好5次[8]，检查前一周停用抗结核药和抗生素。若作结核菌培养，则阳性率可提高。
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