指导意见：渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展.人体对结核处于变态反应状态时胸膜受结核菌的感染易引起渗液.故多发生于初感染的后期因这时患者的过敏反应高但也可发生在结核病的任何阶段.〔病理〕胸腔积液多为单侧性.胸膜的血行播散性结核多为双侧性.胸膜除纤维蛋白渗出外尚有从毛细血管渗出的血浆积聚于胸腔中自微量至数升.胸腔积液少者或积液虽多经适当治疗吸收很快者可不引起胸膜增厚.积液量多且迟不吸收者大量纤维蛋白沉着于胸腔可引起包裹性或广泛胸膜增厚.〔呼吸功能改变〕渗出性胸膜炎对肺功能的影响主要取决于胸液的多少.少量积液不影响肺脏的扩张及呼吸运动肺功能可保持正常.大量积液压迫肺脏可减少呼吸面积和限制膈肌活动肺活量可减低.严重胸膜增厚者1秒钟呼气量在3秒内提早呼毕提示限制性通气障碍.〔诊断和鉴别诊断〕根据病史及临床表现一般可作出诊断.X线胸部检查除证实积液阴影及协助定位外尚可了解肺、纵隔和心脏病变对决定胸膜炎病因和性质有很大帮助.胸腔穿刺抽液作常规检查、化学分析及细菌培养均是诊断的重要措施.渗出性胸膜炎与细菌性、癌性胸膜炎的鉴别最为重要也较复杂.细菌性疾病肺炎球菌肺炎大多伴有胸膜纤维蛋白渗出约10％可发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎.急性起病有肺炎的临床经过.胸液多发生于肺炎同侧可发生在肺炎的同时或在其消散后.肺炎经治疗后发热持续不退或体温下降复又上升伴有咳嗽、咳脓痰胸痛气促白细胞计数明显升高提示肺炎继发胸腔感染.胸液白细胞数5000~10000/ｍｍ3中性粒细胞90％以上胸液涂片或培养有致病菌生长可确诊.肿瘤性疾病癌肿侵犯胸膜引起者胸液的性质大多是血性的红细胞常超过10万/ｍｍ3葡萄糖浓度很少低于60mg/dl.ｐH值＞7．40以上乳酸脱氢酶＞500u/dl癌胚抗原值超过10~12ng/ｍl或胸水与血浆癌胚抗原之比＞1染色体检查可发现非2倍体细胞及明显的染色体异常均可提示恶性胸腔积液.胸膜间皮瘤胸液透明质酸的浓度常超过0．8ｍg/ml.恶性肿瘤引起胸液常大量且增长迅速.支气管肺癌（腺癌）常易引起同侧胸腔积液有时尽量抽出胸液后即行X线检查可发现胸部原发病变.淋巴瘤和转移性胸腔积液常系双侧常伴双侧肺门淋巴结肿大.从渗液离心沉淀涂片可找到病理细胞为诊断癌性胸腔积液最常用和特异性最强的方法.胸膜活检和胸腔镜检查有时也能获得病理证实.〔实验室检查〕胸液一般草黄色透明但亦可为淡红或深褐色的血性含大量纤维蛋白放置后形成胶冻样凝块.比重1．018以上蛋白定量2．5％~3ｇ％以上.镜检有核细胞100~10000/ｍｍ3大多为淋巴细胞.胸液离心沉淀后作涂片检查结核菌的阳性率不高有时结核菌培养可获阳性结果阳性率约30％.近年来胸液测定ｐH值结核性胸液多低于7．30.腺营酸脱氨酶测定其活性值明显高于其他原因所致的胸腔积液.溶菌酶测定其值明显升高若溶菌酶＞80μg/ml胸液/血浆溶菌酶比值＞1．0多为结核性胸膜炎.这些测定有助于诊断.其他检查如血白细胞计数多正常或略高红细胞沉降率常加速结核菌素试验多呈阳性反应.〔临床表现〕一般常急性发病但也可缓发.有结核毒性症状中、高度的发热可持续数日至数周之久.有时有畏寒、出汗、虚弱、全身不适、脉搏中度增速等.初起胸液不多故胸痛明显.待胸液增多将壁层与脏层胸膜分开胸痛即消失.大量胸液压迫肺脏和心、血管呼吸面积及心搏出量减低患者可出现气急.积液愈多发生愈快症状也愈剧.急性大量积液渗出时可有端坐呼吸并有紫绀.如胸液逐渐形成气急可不显著仅感胸闷.胸液刺激胸膜还可引起反射性干咳.〔治疗〕若肺部有结核病变则结核性的诊断可明确.病原不明的渗出性胸膜炎绝大多数是结核性的应按活动性结核病进行治疗.结核性渗出性胸膜炎的治疗原则为抗结核药物治疗和胸腔穿刺抽液.〔治疗〕（一）抗结核药物治疗见结核病章（2）胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液不但有助于诊断且可解除肺及心、血管的受压改善呼吸更重要的是可防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚免使肺功能遭受损害.抽液后可减轻毒性症状体温下降且能使被压迫的肺脏迅速扩张.大量胸液者每周抽液2~3次直至胸液完全吸收.每次抽液量一般不宜超过1000ｍl过快、过多抽液使胸腔压力骤降可发生肺水肿及循环障碍.在一般情况下胸腔内不必注入药物.（3）糖皮质激素治疗糖皮质激素可减轻机体的变态反应和炎症反应使毒性症状很快减退胸液迅速吸收且后遗胸膜粘连、增厚的机会也减少.但也可发生一些副作用尚可引起结核播散.因此应慎重并严格掌握适应证.急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重、胸液较多者在抗结核药物治疗的同时可加用糖皮质激素.通常用泼尼松15~30mg/ｄ分3次口服；或泼尼松龙20mg/ｄ分4次口服.关于停用激素的时间问题一般都主张待体温正尝全身毒性症状消除、胸液吸收或明显减少时即应逐渐减量以至停用.停药速度不宜过快否则易出现停用激素的反跳现象.一般疗程约4~6周.也可于每次抽液后胸腔内注入氢化可的松25mｇ或地塞米松5mｇ.若已口服激素则胸腔内不必再注入.
