女,56岁.
病历:
07年:胰腺炎（已治愈）.
08年5月—9月末:B超显示:肝内外胆管扩张,主胰管扩张.无黄疸,扩张原因不明.附:
08年9月:B超所见:
肝脏:表面光滑,轮廓规则,上限第六肋间,肋下未及,右叶斜径123mm,厚度97mm,左叶长径76mm,厚度47mm,门静脉10mm,肝实质回声增强,肝内光点分布欠均匀,肝内胆管扩张,CDFI:肝内血流通畅.
胆囊:94×36mm,透声好,囊壁厚2mm,胆囊壁光滑,囊壁上见一3×2.5mm大的中高回声突向腔内,后伴“慧尾征”.肝外胆管内径15mm,上段及胰腺段腔内未见明显异常回声,壶腹部显示不清（因肠气较多）.
胰腺:主胰管扩张,较宽处内径约6.4mm,实质回声光点分别尚均匀.
脾脏:厚33mm,肋下未及,脾静脉5mm,脾包膜完整,实质回声光点分布均匀.
诊断意见:1,肝内外胆管扩张.2,主胰管扩张.3,胆囊息肉样变.
08年10月—11月末:B超,CT和MRCP综合显示:肝内外胆管明显扩张,胰管扩张,胆囊炎并胆囊积液;初步诊断为低位胆道梗阻性黄疸,考虑炎性狭窄.有黄疸,皮肤及巩膜黄染明显,右腹有轻度压痛,小便发黄,大便无异常.入院保肝治疗2周但效果不明显,总胆红素仅由152降至133,而且期间大便渐呈灰白色.附:
08年10月:B超所见:
肝脏:右叶斜径119mm,左叶长径83mm,厚度52mm,肝表面光滑,血管走向清晰,肝内光点分布均匀,门静脉时10mm.
胆囊:长106mm,宽34mm,壁厚3mm,毛糙,胆汁透声好,胆总管内径12mm.显示段63mm,其内清晰,右肝内胆管6mm,左肝内胆管7mm.
胰腺:头17mm,体14mm,尾13mm,回声均匀,胰管内径5mm,显示段44mm.
脾脏:长88mm,厚36mm,脾静脉内径5mm,回声均匀.
提示:1,肝内外胆管明显扩张.2,胰管扩张.3,胆囊炎并胆囊积液.
08年10月:CT所见:
肝脏形态,大小及密度未见异常,肝内胆管,胆总管明显扩张.胆囊体积增大,其内未见高密度影.胃区未见占位征象.脾脏体积不大,实质密度未见异常.胰腺头部体积饱满,密度未见异常,胰管扩张明显,胰周未见明显渗出.双侧肾上腺形态,体积未见特殊.肾脏,肾盂,输尿管未见异常.腹膜腔,腹膜后淋巴结未见特殊.腰椎增生性改变.
诊断:低位胆道梗阻;胰头体积饱满;腰椎退行性变.
08年10月:MRI所见（结合CT）:
肝脏形态,大小及信号未见明显异常,肝内胆管及胆总管扩张,胆总管直径约1.5cm,其末端变窄.胆囊体积增大,其内未见明显低信号结石影.胰腺T2信号稍高,边缘稍模糊,胰管扩张,其近段胰管腔亦见变窄,脾脏形态,大小及信号未见异常.双侧肾脏形态,大小及信号未见异常,肾盂,输尿管未见扩张积水征象.腹腔,腹膜后未见特殊.
MRCP:肝内胆管扩张,呈枯树枝状改变,胆总管亦见扩张,末端呈鸟嘴状改变,胰管扩张;胆囊增大.
诊断:1,低位胆道梗阻,考虑炎性狭窄.2,结合病史考虑胰腺炎治疗后改变.
08年12月—09年01月:ERCP术诊断为胆总管末端狭窄,切开乳头括约肌并鼻胆管引流,后予输液抗感染及护肝治疗后,黄疸消失,右腹压痛消失,B超显示胆胰管扩张消失,总胆红素也基本降至正常范围,大小便也渐渐正常.但拔鼻胆管时造影显示狭窄部位产生轻度痉挛.附:
08年12月:ERCP手术记录:
插入十二指肠镜顺利寻找到乳头.插入弓形乳头切开刀,注入33%欧乃派克,见肝内胆管无明显扩张,左右肝管开口无狭窄,胆总管明显扩张,直径约1.5cm,胆总管未见明显负影.胆管末明显狭窄,延乳头12点方向切开乳头括约肌约0.8cm.观察乳头,未见活动性出血,退镜术毕,术中病人血压,脉搏,动脉血氧饱和度平稳.
08年12月:B超所见:
肝脏:右叶斜径121mm,左叶长径72mm,厚度50mm,肝表面光滑,血管走向清晰,肝内光点分布均匀,门静脉时8mm.
胆囊:长40mm,宽17mm,壁厚3mm,毛糙,胆汁透声差,胆囊内见散在强光斑,声影不明显,胆总管内径4mm.
胰腺:头16mm,体11mm,尾10mm,回声均匀.
脾脏:长90mm,厚27mm,脾静脉内径6mm,回声均匀.
提示:胆囊炎,泥沙样结石可能.
09年3月:B超复查显示:胆管轻度扩张（医生解释:此现象系胆胰管软组织的伸缩性变差所至,并无大碍）.5月血样复查显示:总胆红素及其它项基本完全正常.（复查结果弄丢了）
09年8月:B超显示:肝内外胆管扩张并胆囊增大,胰管扩张（增大和扩张程度几乎又与ERCP术前差不多一样了）.但:无黄疸,大小便颜色正常,右腹压痛不明显.附超声描述:
肝脏:右叶斜径118mm,左叶长径80mm,厚48mm,肝表面光滑,血管走向清晰,肝内光点分布均匀.左肝内胆管内径6mm,其内未见明显强光团;右肝内胆管内径5mm,其内清晰未见明显强光团;门脉内径11mm.
胆囊:长98mm,宽27mm,壁厚3mm,光滑,胆汁透声好,内未见明显强光团.胆总管内径15mm,显示段72mm,其内清晰,未见明显强光团.
胰腺:头15mm,体11mm,尾13mm,回声均匀,胰管内径5mm,显示段48mm.
脾脏:长87mm,厚28mm,脾静脉内径6mm,回声均匀.
鉴于09年8月B超显示的肝内外胆胰管再次扩张并胆囊再次增大的情况,很担心狭窄和黄疸再现!因此想请问医生几个问题:
1,这是怎么回事?是否系胆胰管软组织伸缩性变差所至,还是再次狭窄所至?
2,该如何处理或治疗才好?是否只需边服药边观察（若黄疸再次出现后再治）,或立即输液消炎,或再行ERCP术?
敬盼医生回复,谢谢!
