苏旭东
主治医师
聊城市人民医院内科
三级甲等
擅长：内分泌疾病的治疗。
糖尿病足（dinbeticfootDF）是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称是糖尿病慢性并发症之一严重者需要截肢截肢率高达40%.因此提高对本病认识和综合治疗极为重要现将糖尿病足相关知识汇总如下.一、糖尿病足的流行病学糖尿病足是常见的糖尿病慢性合并症之一也是导致糖尿病人截肢残废的主要原因.糖尿病血管病变和神经病变是引起糖尿病脚合并症的基本原因糖尿病人的脚特别容易发生血管和神经病变糖尿病血管和神经病变互相影响而引起一系列临床脚病包括足趾疾病胼胝形成皮肤损害和脚溃疡肌肉骨骼病变导致足变形.糖尿病人由于神经病变往往导致脚的散失或减低而易受外伤轻微的外伤都能迅速导致溃疡、感染和坏疽以致最终不得不截肢.糖尿病脚的发病率明显增加这与下列因素有关:①全球性糖尿病患病人数的增加②糖尿病人均寿命延长以致糖尿病病程也延长③老龄化人口的增加.糖尿病脚的患病率各国报告不一约占住院糖尿病人的6%~12%美国每年糖尿病截肢者超过40000人实际上50%的非外伤性截肢者为糖尿病人糖尿病人下肢截肢的危险性为非糖尿病人的15倍.病人和医生往往只注重糖尿病脚溃疡因为它可能导致截肢的可怕结局而对神经性小损害不注意但它们更常见而且能引起脚功能损害而这些损害通过对病人进行教育和早期治疗是可以预防的.2、糖尿病足的发病机理1、神经病变致感觉障碍是引起糖尿病足基础肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱局部组织抵抗力降低微小创伤即可引起感染而又因局部感觉障碍微小的病变不能及时治疗导致伤口迅速扩展.同时由于肢体感觉障碍还易导致烫伤.神经病变可引起足部小肌肉萎缩由于长肌无对抗性牵拉形成爪状足趾〔特别是第3、4及5趾〕.这种畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点由于摩擦有胼胝形成极易发生感染及穿透性溃疡重者扩散至附近的骨骼引起骨炎.由于深感觉消失和关节运动反射障碍使病人在不自觉的情况下有些关节负荷过度失去了对多次重复创伤的保护性作用使关节及关节面变得很不规则易出现骨折、关节脱位和半脱位特别是跖趾关节.2、下肢发生动脉硬化导致足部缺血促使糖尿病足得发生下肢发生动脉硬化后引起足部缺血特别是足趾加上小血管及微血管病变使足趾血压下降到全身血压得一半或更低.患者常于夜间熟睡时因足趾疼痛而起床且需行走几步才能缓解.在某些需要迅速增加血循环的情况下（如外伤、感染、过冷及过热等）血流不能相应增加可引起坏疽尤以足趾为甚.3、感染是引起糖尿病足的导火索神经病变及缺血容易引起局部创伤继发严重感染.在轻微的创伤如足底的压疮趾甲修剪得过短足癣治疗不当均可引起继发感染.在足底压力负荷部位皮肤及皮下纤维脂肪组织均可增厚一旦足跟部有了感染易迅速向4周扩散韧带创伤可使感染扩散引起跖骨骨髓炎.根据缺血的程度而发生湿性、干性和混合性坏疽.3、糖尿病足的危险因素（1）糖尿病病程超过10年；（2）长期血糖控制差；（3）穿不合适的鞋、足的卫生保健差；（4）足溃疡的既往史；（5）神经病变的症状（足的麻木、感觉触觉或痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或发凉）；（6）神经病的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、脉搏很好血液充盈良好）和（或）周围血管病变的体征（足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩）；（7）糖尿病的其他慢性并发症（严重肾功能衰竭或肾移植、明显的视网膜病变）；（8）神经和（或）血管病变并不严重而存在严重的足畸形；（9）其他的危险因素（视力下降、影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适；（10）个人的因素（社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理；吸烟、酗酒等）；（11）糖尿病诊断延误.糖尿病足的随访频度应根据病情的类型和程度而定.例如足底有溃疡的患者复诊应勤一些可以1~3周复查一次；足部感觉缺失的患者可以每3个月复诊一次.4、糖尿病足病变的分级和表现常用的分级方法为wagner分级法见下表分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足目前无溃疡.1级表面溃疡临床上无感染.2级较深的溃疡常合并软组织炎（CELLULITIS）无脓肿或骨的感染.3级深度感染伴有骨组织病变或脓肿.4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）.5级全部坏疽.0级:指的是有发生溃疡高度危险因素的足对于这些目前无足溃疡的患者应定期随访、加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导经防止足溃疡的发生.1级:足皮肤表面溃疡临床上无感染.突出表现为神经性溃疡.这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点如足跟部、足或趾底部溃疡被胼胝包围.2级:较深的、穿透性溃疡常合并软组织感染但无骨髓炎或深部脓肿溃疡部位可存在一些特殊的细菌如厌氧菌、产气菌.3级:深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎.4级:特征为缺血性溃疡局部的或足特殊部位的坏疽.通常合并神经病变.没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变.坏死组织的表面可有感染.5级:坏疽影响到整个足.大动脉阻塞起了主要的病因学作用神经病变和感染也影响.DUSS系统:糖尿病足溃疡分级新方法德国蒂宾根大学Beckert等日前提出了一种根据溃疡性质对糖尿病足严重程度进行分级的新方法.据此他们建立了新的糖尿病足溃疡严重程度评分(DUSS)系统并应用该评分系统对1000例患者进行了评估证明该评分系统能够比较准确地预测糖尿病足溃疡患者的预后.[DiabetesCare200629(5)∶988]虽然目前已经有几个公认的糖尿病足溃疡分类体系但是仍然缺乏科学、准确、实用的评分系统来评估糖尿病足严重程度和判断预后.DUSS系统对4项临床指标进行打分分别为是否可触及足动脉搏动(有为0分无为1分)、溃疡是否深达骨面(否为0分是为1分)、溃疡的位置(足趾为0分其他部位为1分)和是否为多发溃疡(否为0分是为1分)因而最高理论评分为4分.研究人员应用DUSS系统对1000例糖尿病足溃疡患者进行评估随访至溃疡愈合或截肢或满一年.结果显示得分为0分者的溃疡愈合率显著增高而得分高者的溃疡愈合率降低同时截肢率增高;得分相同的不同亚组患者溃疡愈合率存在显著性差异.进一步分析显示得分每升高1分溃疡愈合率降低35%;同样得分越高初始溃疡面积越大溃疡病史越长需要住院或手术治疗的可能性就越大.研究提示:该评分系统简单实用每名医师都可以很容易地应用该系统来对糖尿病足溃疡患者的预后进行预测从而及时建议患者接受专科医生的治疗.5、糖尿病足的临床检查神经系统检查神经系统的检查主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉.较为简便的方法是采用10g尼龙丝(Semmes-Weinsteinmonofilament)一头接触于患者的大足趾、足跟和前足趾此时能感到足底尼龙丝则为正常否则为不正常.不正常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群并有周围神经病变.这种利用特制尼龙丝检查患者感觉的办法简单易行重复性好花钱花时少已在一些发达国家推广使用.准确使用10g尼龙丝测定的方法为:在正式测试前在检查者手掌上试验2~3次尼龙丝不可过于僵硬；测试时尼龙丝应垂直于测试的皮肤；施压力尼龙丝弯曲约1cm；去除对尼龙丝的压力；测定下一点前应停止2~3秒；测定时应避免胼胝但应包括容易发生溃疡的部位；建议测试的部位是大足趾跖骨头1、2、3和5处.在不同研究中测试部位包括足跟和足背.如测定10个点患者仅感觉到8个点或不足8个点则视2点以上异常.皮肤温度检查温度觉的测定也可分为定性测定和定量测定.定性测定可以很简单如放杯温热水将音叉或一根细不锈钢小棍置于水中取出后置于患者皮肤部位的皮肤让其感觉同时与测试者的感觉作比较.定量测定可以利用皮肤温度测定仪如infra-reddermalthermometry这种仪器为手持式体积小测试快捷、方便准确性和重复性均较好.压力测定压力测定有助于糖尿病足的诊断.国外已经研究出多种测定足部不同部位压力的方法如MatScan系统、FootScan系统等.这些系统测定足部压力的工作原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上或在平板上行走通过扫描成像传送给计算机计算机屏幕上显示出颜色不同的脚印如红色部分为主要受力区域蓝色部分为非受力区域以此了解患者有否足部压力异常.通过这种方法可以进行步态分析.糖尿病足的步态分析是有临床意义的可以为足压力异常的矫正提供依据.足压力异常矫正学处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积尽量减少局部受压点的压力避免局部发生压力性溃疡.周围血管检查足背动脉搏动通过触诊扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变这是简便的、传统的、也是有临床价值的检查方法.足背动脉搏减弱或消失与年龄关系密切.足背动脉搏动消失往往提示患者有严重的周围病变需要进行密切监测或进一步检查.踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标正常值为1.0~1.4
