姚大宏
主任医师
四川华西肝病研究所传染科
擅长：乙肝大小三阳，丙肝，肝硬化
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指导意见： 肝硬化顽固性腹水,属中医“臌胀”范畴,是肝硬化的晚期表现,其发病因素除公认的引起早期腹水的主要原因如钠水潴留,门脉高压,低蛋白血症以及淋巴液漏出过多外,多种并发症如自发性细菌性腹膜炎,严格限制钠及利尿剂导致的低钠血症,肝肾综合征,内毒素血症等诱发或加重了本病的产生与发展.此时仅用大量西药利尿剂往往无效.
中医认为本病的形成是在肝硬化气虚血瘀基础上,导致肝脾肾功能彼此失调,造成气血水不通,水湿停于胸腹所致,病机复杂,因此诊治应有异于一般肝硬化腹水,同时,大量利尿剂逐水又会伤阴,损及脾肾,常常诱发消化道大出血,电解质紊乱,导致肾衰,往往加重病情
意见建议:
你好,提示;回复只是给您提供参考意见,不能代替临床诊断.最后确诊还请到相关医院就诊： 肝复康胶囊气血双补,养肝益肾,以提高白蛋白,调整蛋白比值,增强机体免疫功能为主,并能促进肝细胞再生以改善肝功能;
消臌软坚丸健脾利湿,舒肝理气,行气利水,软坚散结,以阻逆肝纤维化,缓解门脉高压,利尿为主,并能有效调整蛋白比值,改善肝功能,软肝缩脾.
治腹水汤药,则主要根据肝硬化腹水后期的主要证型：湿热内蕴型及肝肾阴虚型而设,通过辨证施治,重在利尿,增强对顽固性腹水的功效,部分患者胃肠胀气偏重,口服健脾消胀汤,健脾利湿,舒肝理气,以理气为主结合利水缓解腹胀.
对早期的稀释性低钠血症应予限水,酌情给予渗透性利尿剂（如甘露醇）排出多余水分,而对真性缺钠性低钠血症不仅需饮食给钠,严重时还需静脉补钠.肝硬化患者积极处理低钠血症对防治肝性脑病及肝肾综合征有益.
临床观察中西医结合的三联法：即运用院内制剂,采用“中成药复方疗法”扶正祛邪为基础的整体治疗,结合汤药通过口服及高位保留灌肠或低位保留灌肠法辨证施治,增强疗效.中成药和汤药的联合运用能有力地阻逆肝纤维化,缓解门脉高压,保护肝细胞,改善肝功能,提高血浆白蛋白,增强机体免疫力,抑菌抗炎,改善肾功能,消除内毒素血症等,再结合西医利尿剂,白蛋白,血浆,扩容,纠正电解质紊乱,抗感染,止血,防治肝性脑病等对症处理,能有效地消除胸水,腹水,显著提高肝硬化顽固性腹水的疗效.
生活护理:
一,营养及监护
针对腹水治疗期间,不能忽视对原有肝病的营养治疗.对腹水的监护,注意：1,观察精神状态,扑翼样震颤出现等;2,每天测体重;3,记出入量;4,经常查电解质,尿素氮及肌肝;5,反复查原来肝病.
二,卧床休息
在卧床休息为主的情况下,根据病人情况适当活动.
三,限盐限水
每日钠不超过500mg（氯化钠 3.75g）,固1g氯化钠含钠0.4g.一般食谱中不加食盐已含氯化钠2—4g,所以说,每日要求无盐饮食.如好转后稍放宽,但每日仍须在1.0— 1.5g,有些患者,禁盐或限盐后,不明显影响饮食,但有些患者,盐少后明显影响饮食,这就要放宽限盐标准,绝不能明显影响饮食.
一般入水总量限于1000—1500ml,如血钠低于130mmol/L,更应严格限制水的摄入,每日1000ml以内.在用利尿剂大量利尿后,须要控制饮水量,以免造成低钠血症,后者是肝硬化预后不良的标志之一,而其主要治疗为严格限制水的摄取.
在有腹水或腹水倾向的肝硬化患者,如果静脉滴入液体可促使腹水发生或加重,当停止输液或服利尿剂时,如腹水能迅速减轻或消失,称此为输液腹水综合症.因此肝硬化伴腹水患者,尽量不要输液,要输液也是量越少越好.
四,利尿剂
1,重视是否伴有水肿腹水伴水肿者,可迅速大量利尿,不出现副作用.固同时有部分水肿液被排出.但水肿一旦消失或仅有腹水而无水肿时,用利尿剂要缓慢,防低血容量,电解质紊乱及氮质血症.体重降低标准为：有周围水肿,每日以1kg为宜,无周围水肿,每日以0.5kg为宜.
2,药物的选择
①,安体舒通：为首选药物,与醛固酮竞争受体,每天最大量400—600mg,顿服.但要逐渐增加量,因2—4天方可起效.男性乳房发育或服药后有反应者忌用.可易为氨苯喋啶.本类药物保钾利尿剂.②,速尿：利尿速度快,力量大,为排钾利尿剂,每天最大量为240mg,主张早晨顿服好.同安体舒配合用,比例为安体舒：速尿=100mg：40mg. ③双克：双克也为排钾利尿剂,用法同速尿.最大量可达每日200mg.
以上药首选安体舒通,如果利尿不理想,可首先配以速尿,但用药时间较长后,可交换用,以恢复人体的敏感度.
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