作者：李刚，张建欣，解放军第148中心医院麻醉科

例1患者，女，55岁，体重65kg，身高158cm。术前诊断左下肺周围型肺癌，拟在全麻下行左下肺叶切除术。术前心肺功能良好，生化检查无异常。入室后常规监测生命体征，常规行麻醉诱导和维持。直接喉镜下插入左侧37F双腔支气管导管（已润滑）。

套囊通过声门时无明显阻力；套囊全部通过声门后，将导管逆时针旋转90°，拔除管芯，当导管有轻微阻力时停止插入，连接麻醉机通气。纤维支气管镜（纤支镜）检查，示导管对位良好，双肺通气气道压13cmH2O，听诊双肺通气良好，固定导管后摆右侧卧位，开始手术。

开胸后行单肺通气，气道峰值压16cmH2O。手术进行至70min，术毕准备关胸时，双肺通气，气道压力增至40cmH2O，经吸痰后无改善，同时术者发现纵隔气肿。将双腔管回退至主气管内，纤支镜检查发现左主支气管膜部裂伤，纤支镜视野中可清晰看到肺泡组织，并随着正压通气在左侧主支气管内突入及回缩，考虑手术修补困难，放置胸腔闭式引流，关胸。

患者清醒后拔除气管导管，术后患者未出现呼吸困难等症状，术后6d拔除闭式引流，10d后康复出院。术后随访3个月无异常。

例2患者，女，51岁，体重55kg，身高162cm；术前诊断左上肺叶占位，拟在全麻下行左上肺叶切除术。术前查体及实验室检查无特殊。入室后常规监测生命体征，常规麻醉诱导，直接喉镜下插入左侧37F双腔支气管导管（已润滑）。

当套囊整个通过声门后，将导管逆时针旋转90°，一次插管成功，插入导管后拔除管芯，连接麻醉机行机械通气。

经听诊、纤支镜检查，示导管对位良好，双肺通气气道峰值压14cmH2O；固定导管后摆右侧卧位，开始手术。开胸后行单肺通气，气道压18cmH2O，术中生命体征平稳。

手术进行至左上肺叶切除，封闭支气管残端时，术者嘱将双腔管回退至主气管内，见术野有大量气体溢出，经仔细检查发现左主支气管起始部膜部有一长约3~4cm纵行破裂口，同时出现因撕裂部位气体泄漏致无法正常通气，SpO2逐渐下降。遂紧急在换管器引导下置换成单腔气管导管，在纤支镜引导下将单腔气管导管插至右主支气管行右单肺通气，缺氧症状逐渐改善；术者行左主支气管修补术，后将气管导管回退至主气管内膨肺术野无漏气，放置胸腔闭式引流，关胸。

患者清醒后拔除气管导管，术后1d随访无异常，术后6d拔除闭式引流，11d后康复出院。

讨论

放置双腔支气管导管（DLT）常见导管位置不当所致的通气不足或单肺无法通气及气管黏膜损伤，但气管或支气管的撕裂则非常罕见。

损 伤气管或支气管原因包括：（1）DLT型号与气管、支气管内径大小不匹配：过大型号DLT在置入气管和支气管时可直接导致膜部撕裂伤，而型号过小时，导管 向远端移位则使DLT主干进入支气管，造成气道撕裂或破裂；（2）DLT插入时动作生硬粗暴；（3）盲插过程中全程保留管芯尽管可提高成功率，但塑形后 DLT可使气管支气管损伤的风险明显增加；（4）套囊压力较高，当套囊压力大于30cmH2O时，压迫气管壁造成缺血导致气管损伤；（5）反复气管插管或调整导管位置，易造成机械性损伤；（6）患者自身病变，如气管树肿瘤、慢性阻塞性肺病等所致气管壁薄弱，均可增加支气管损伤风险。

在 插入DLT时应注意以下问题：（1）选择适当型号：胸片及CT扫描除可评估气管支气管的解剖异常外，还为选择适当型号的DLT提供参考；（2）麻醉前应仔 细检查DLT，除检查套囊有否漏气外，还应注意导管的前缘是否锐利，病例1即是在拔出DLT后发现导管的前端非常锐利，推测可能是导管的前缘损伤支气管黏 膜和膜部所致；（3）套囊通过声门后应及时拔出管芯，病例2插管过程全程保留管芯增加了气管损伤风险；（4）控制套囊充气压力。

DLT 使用中如果发生意外的漏气、皮下气肿、纵隔气肿、DLT管腔内有较大量的血液反流、术中突然出现气道压增高、通气困难等情况时应高度怀疑气管支气管撕裂 伤，应立即行纤支镜检查同时嘱术者仔细检查手术野情况。若支气管腔内看到明显的破裂口或术者观察到明显的纵隔气肿或气管、支气管裂口即可明确诊断。

一 旦发现气管损伤，应注意：（1）在维持基本氧合的前提下，尽可能降低气道压，减轻纵隔气肿；（2）术中维持一定的麻醉深度，避免突然呛咳导致气道压力急剧 上升，加重原有的损伤；（3）如破裂口就在术野范围应尽量行裂口修补，但如果患者条件不允许或考虑到创伤太大，则不必强行修补，正如病例1，破裂部分会在 恢复自主通气后自行闭合。此两例患者之所以能及时发现气管损伤，是因插入支气管导管侧与开胸侧一致，能及时发现并做出诊断，并能及时处理。

来源：临床麻醉学杂志