XYWY Pro 2
副主任医师
妇产科
擅长：擅长妇科疾病的诊疗
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病历择要双眼色素膜炎,激素治疗有用;肾结石,尿卵白阳性患者女性,55岁,因"双耳后包块5年,红眼3年,血清肌酐(scr)升高六个月",于2008年10月入院。5年前患者发明其双侧耳垂后有皮下包块,约2cm×1cm,表面光滑,无压痛,未予正视。2005年3月患者浮现眼结膜充血,无痛苦悲伤,诊断为"双眼色素膜炎",口服泼尼松(35mg/d×2周),1周后眼疾缓解,泼尼松逐渐减量,共服8周;9个月后再次浮现双眼红,口服泼尼松(40mg/d×2周),缓解后泼尼松减量,共服9周。服用泼尼松期间患者自觉双侧耳垂后包块缩小,停药后包块逐渐恢复至原大小。2006年7月患者浮现剧烈腰痛伴下腹痛苦悲伤,无放射痛,b超显示"右肾结石伴肾盂积水",服排石颗粒10余包后复查b超,肾结石及肾盂积水消散。患者鼻腔有少数脓性分泌物,诊断为"副鼻窦炎"。2008年4月患者体检时发明scr升高(2.19mg/dl);曾经因"副鼻窦炎"行副鼻窦黏膜活检,病理示"慢性肉芽肿伴?肉",抗酸染色阴性。8月复查scr 2.2mg/dl,尿卵白(+),b超示右肾中下盏内见数个强反响光团,10月转入我院。患者有口干3年,否定眼干、咯血和哮喘,近3年干咳无痰,冬天明显。2年来身体的重量降落约15kg,近期活动后气促。患者有夜尿增多8年,有高血压病史20年、脂肪肝病史7年。否定硅、铍、锆和石蜡等无机和有机事物接触史。有高血压亲族史。体格查抄身体的温度37.0℃,脉搏80次/分,血压106/80mmhg,体质指数(bmi)22.3kg/m2。皮肤、巩膜无黄染,结膜无充血,双泪水膜分裂时间均为2秒,滤纸试验(左眼3mm,右眼2mm),虹膜纹理清。双侧耳垂后触动到大小约2cm×1cm包块,表面光滑,全身其他部位浅表淋巴结未触动到。两肺呼吸音清,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及。双下肢无水肿,四体关节无畸形,无肿胀、压痛,四体肌力、肌张力没事了,双侧膝反射没事了,巴氏征(-)。实验室查抄肾功效障碍,血清球卵白、血钙升高,免疫学指标阳性尿液查抄24h尿量2200~3400ml,尿卵白1.17g/24h,尿卵白电泳分子质量(mr)70kd卵白占13.4%,mr60~70kd卵白占18.4%,mr 60kd卵白占68.2%。尿c3 2.48mg/l(没事了),尿α2巨球卵白2.57mg/l。尿n-乙酰-β-d氨基葡萄糖苷酶(nag)31.2u/(g?cr),尿视黄醇结合卵白(rbp)18.7mg/l,尿溶菌酶36.67mg/l(没事了值1.0mg/l)。禁饮13h尿渗量251mosm/(kg?h2o)[没事了值800mosm/(kg?h2o)]。尿沉渣镜检没事了。24h尿糖定量2800mg(没事了500mg),24h尿氨基酸定量没事了。24h尿钾39.3mmol/l,24h尿钙11.9mmol/l。尿酸化:ph 6.4(同时测血ph7.359),hco3-6.0mmol/l(没事了值6.47~27.72mmol/l),可滴定酸(ta)没事了,nh4+没事了,净酸排泄(nac)13.0mmol/l(没事了值9.0~70.45mmol/l),nh4+/ta 1.38。尿κ链107mg/l(没事了值≤35.0mg/l),尿λ链88.1g/l(没事了值≤50.0mg/l)。尿本周卵白阴性。血液查抄血常规:血红卵白(hb)92g/l,均等红细胞体积(mcv)88.7fl,均等红细胞hb含量(mch)28.8pg,白细胞4.5×109/l,中性粒细胞64%,淋巴细胞18%,嗜酸性粒细胞统计320/μl,血小板247×109/l。血液生化:胱抑素c(cysc)3.8mg/l,硝镪水铵氮(bun)26.2mg/dl,scr 2.39mg/dl,尿酸(ua)395μmol/l,白卵白39.3g/l,球卵白33.7g/l,丙氨酸转氨酶(alt)、天冬氨酸转氨酶(ast)、碱性磷酸酶、直接胆红素、间接胆红素、甘油三酯和总胆固醇均在没事了范围。k+3.09mmol/l,na+144.7mmol/l,cl-112.5mmol/l,tco2 24.0mmol/l,ca2+3.3mmol/l,p3-1.15mmol/l。空肚血糖4.92mmol/l,餐后2h血糖9.0mmol/l,糖变hb(hba1c)5.5%。内分泌功效查抄:甲状腺功效没事了,甲状旁腺激素(pth)0.7pmol/l(没事了值1.3~9.3pmol/l)。立卧位肾素、血管严重素?和醛固酮程度均在没事了范围。免疫学:igg 16.6g/l,iga 3.32g/l,igm 0.781g/l,ige 20iu/ml,抗链"o"、类风湿因子和c反应卵白均在没事了范围,血沉43mm/1h,c3 1.02g/l,c4 0.227g/l。血κ链13.0g/l,血λ链7.85g/l。外周血淋巴细胞亚群cd3 311/μl,cd4 201/μl,cd8 103/μl,cd20 43/μl,调节性t细胞(treg)10/μl。抗核抗体(ana)1:16阳性,ssa和scl-70阳性,c型抗中性粒细胞胞浆抗体(c-anca)1:10阳性、卵白酶3(pr3)-anca 24.625 u/ml(没事了值20u/ml),抗内皮细胞抗体(aeca)1:20阳性,a-dsdna、抗磷脂抗体(acl)、p-anca及髓过氧化物酶(mpo)-anca阴性。流行症四项阴性,乙肝二对半中hbsab阳性,余阴性。血清肿瘤标志物甲胎卵白(afp)、癌胚抗原(cea)均阴性。抗结核抗体阴性,结核杆菌素纯卵白衍生物(ppd)皮内注射阴性。匡助查抄双肾结石,两肺漫溢结节影,肺门淋巴结肿大双肾b超:左/右:123mm×51mm×58mm/123mm×53mm×58mm,皮质厚度不清,反响没事了,双肾见数个强反响光团,左肾中较大的约10mm,右肾中较大的约6mm,伴后声影。胸脯影像学:x线片示两下肺呈网状改变,大动脉结见弧形钙化影。ct示两肺漫溢性分布的粟粒样结节影,右肺中叶内侧段可见一类圆形结节影,直径约0.5cm,边缘欠光滑,可见毛刺(图1)。两肺支气管壁增厚,呈囊状扩张,见高发"印戒征"(图2)。颈部、血管前间隙、气管前间隙、肺门见高发肿大淋巴结(图3)。腹部ct:双肾高发斑点状高密度影,腹膜后未见明显肿大淋巴结影。超声查抄:⑴心脏左心室舒张功效减低;⑵甲状腺左叶内见两个椭圆形低反响团块,较大的约6mm×4mm,思量腺瘤;甲状旁腺未见异样。(3)腮腺双侧均见均匀分布的管状无反响区,思量腮腺内管状扩张;⑷耳后包块见多个椭圆形低反响区,较大的约7mm×3mm(右侧)、6mm×4mm(左侧)。肺通内功效和心电图查抄基本没事了。肾脏病理大量肾小管毁损,肾间质肉芽肿性改变光镜:10个肾小球中8个球性废弃,废弃球囊内见新月体残迹。余肾小球未见明显增生性改变。pasm-masson:阴性。肾小管间质重度慢性病变,大量小管毁损,代之灶性堆积的多核巨细胞所形成肉芽肿样改变(图4、5);间质浸润细胞漫溢分布,以单个核细胞为主,见浆细胞及嗜酸性粒细胞,纤维化(3+)。小动脉数量削减,未毁损小动脉壁亦被侵及,管壁断开,未见血管壁坏死与炎细胞浸润。免疫荧光:fibrin染色新月体阳性。免疫社团化学:肾间质cd4细胞、cd8细胞、cd68细胞、增殖性细胞核抗原(pcna)阳性细胞和p53阳性细胞漫溢浸润(图6)。电镜:肾小球基膜膜上、内皮下及系膜区未见电子致密物淤积,肾间质结晶形成。诊断分析多系统病变,肾小管间质侵害,免疫学指标异样中年女性,病程5年,其临床特征可以归纳为以下几个方面。①严重肾小管间质侵害:体现为明显贫血、低钾血症、近端与远端肾小管功效障碍、肾性尿糖、尿rbp和尿溶菌酶明显升高、尿卵白电泳显示小分子卵白尿(占68.2%)、远端肾小管酸化功效异样和肾小管浓缩功效障碍;②肾外多系统侵害:包括双肺结节样病灶、眼色素膜炎重再次发作作、高钙血症、全身高发性淋巴结肿大等;③免疫学异样:多种自身抗体(包括ana、ssa、scl-70、c-anca、pr3-anca和aeca)阳性;④糖皮质激素治疗有用。入院后肾活检证实此例患者首要肾社团病理改变为肾间质肉芽肿样病变。结合患者副鼻窦黏膜病理改变为抗酸染色阴性的非坏死性肉芽肿,提醒患者为系统性肉芽肿性疾病。肉芽肿疾病首要分为五类:①传染结核、?风、真菌传染等;②系统性血管炎包括wegener肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎(churg-struss综合征)等;③药物或毒物磺胺类、青霉素、喹诺酮类抗生素和非类固醇类止痛剂,铍和硅中毒等;④结节病;⑤其他间质性肾脏炎症眼色素膜炎综合征等。导致肾肉芽肿病变中以结节病最为常见(占50%),其次为药物(占17.5%),结核和wegener肉芽肿分别占7.5%和5%。是以本例需重点与以下疾病辨别:1.结节病:患者存在肺部影像学异样,x片示两下肺呈网状改变,ct示两肺漫溢性分布的结节影,且见肺门多个淋巴结肿大;副鼻窦黏膜与肾社团非坏死性肉芽肿。患者同时归并高球卵白血症、眼色素膜炎、高发性肾结石与肾钙质沉着,起病迟缓,对糖皮质激素敏锐等,均切合结节病的特征。但结节病是排他性诊断,c-anca/pr3-anca阳性在结节病中也稀有,故需解除其他疾病导致的肉芽肿性病变。2.wegener肉芽肿:患者血清c-anca和pr3-anca双阳性,结合其呼吸道上、肺和肾的病变,应解除wegener肉芽肿。但wegener肉芽肿肾侵害者血尿凸起,肾脏病变以肾小球和肾间质血管为主,除需要糖皮质激素治疗外,必须同时应用细胞毒药物。本例患者无血尿,肾活检病变首要在间质,只管部门肾小球可见"纤维性新月体"残迹,但不克不及否定间质病变对肾小球的影响。单纯从肉芽肿病改变性别质分析,wegener肉芽肿病变大小不均一,每每伴坏死和血管炎症性病变。而本例患者肉芽肿病变很是均一,无坏死和血管炎。别的,患者存在高发性淋巴结肿大与高钙血症,对单纯激素治疗敏锐。是以目前诊断wegener肉芽肿证据不足,但因c-anca和pr3-anca阳性。局部病变(如副鼻窦)是不是与wegener肉芽肿有关,是不是能成长为系统性wegener肉芽肿,尚需随访。高发性淋巴结肿大与高钙血症也不好用wegener肉芽肿诠释。3.churg-struss综合征:也导致肉芽肿形成,但此例患者临床上无哮喘和嗜酸性粒细胞增多症;肾社团病理显示为多核巨细胞形成肉芽肿样改变,而无明显嗜酸性粒细胞性浸润,是以,churg-struss综合征也可解除。4.传染:患者无长期发烧等传染性疾病的临床现象,肉芽肿不伴坏死、抗酸染色阴性,糖皮质激素治疗有用,外周血白细胞统计与c反应卵白没事了,传染介导的肉芽肿形成可以解除。5.其他:患者无铍和硅接触史,未长期服用可以介导肉芽肿形成的药物,药物和毒物导致肉芽肿病变缺少证据。间质性肾脏炎症眼色素膜炎综合征可以体现为眼色素膜炎与肾间质肉芽肿,对激素治疗敏锐。但该病无肺部结节样病变、高发性淋巴结肿大及副鼻窦黏膜肉芽肿形成。最后诊断结节病(累及肾、肺、眼、副鼻窦),慢性肾功效不全(中期),双肾钙化伴结石治疗及随访:诊断明确后选用泼尼松(30mg/d)、雷公藤多甙(60mg/d)、阿仑膦酸钠(10mg/d),结合缬沙坦、硝苯地平控释片、鲑降钙素鼻喷剂、促红细胞生成素和大黄制剂治疗,随访1个月时,患者血红卵白、scr、血钙恢复没事了,尿卵白转阴;随访二个月时血清球卵白恢复没事了,3个月时复查见双肾开始缩小。讨论本例患者临床体现为多系统侵害,累及眼、呼吸道上、肺、肾和淋巴结,肾脏病变临床凸起体现为肾小管功效侵害,病理改变为间质性肉芽肿与肾社团钙质淤积,但延迟5年方明确诊断本例患者延迟诊断的原因结节病不常见,亚洲地区结节病发病率更低,日本的年发病率为1~2例/10万人,肾脏侵害更为稀有。国内孙继萍等对67例结节病患者的分析显示无1例伴肾脏侵害。典型的结节病体现为多内脏器官侵害,但也有文献报告可以存在肾脏局限性结节病。因为结节病发病率低,临床体现多种多样,是以早期每每误诊与漏诊。孙继萍等的分析显示,结节病发病至确诊时间为半个月至3年。只管本例结节病患者临床体现和病理改变均比较典型,病程中也在外院接管副鼻窦黏膜活检,病理改变为肉芽肿形成伴?肉,但临床诊断延误了5年。分析其原因有二:1.只注重临床表象,而未深挖其后的原因患者首次就医时体现为双眼色素膜炎,糖皮质激素治疗有用,同时双耳后包块缩小,高度提醒为自身免疫性疾病,缺憾的是未作进一步查抄。此时若能行耳后包块社团活检就有机会尽早明确诊断。在后续病程中患者凸起体现为重再次发作作的双肾结石,这一现象提醒医生该当对其原因作进一步的查抄,若能早期发明重再次发作作肾结石后面的高钙血症,再对高钙血症的基础疾病进行摸索,也有机会第二次尽早明确诊断。2.仅满足于社团形态学改变,而不注重寻觅其基础疾病患者于2008年蒲月曾经在第二家医院接管副鼻窦黏膜活检,病理改变为肉芽肿形成伴?肉,其实临床上多种疾病可以介导肉芽肿病变,若当时对肉芽肿病变进行诊断与辨别诊断,也有机会第三次尽早明确诊断。结合本例患者的临床病理特征和文献资料,咱们认为,当患者临床浮现近端、远端肾小管侵害和(或)泌尿道高发性结石时,要注重解除结节病。在询问病史中注重叮问有无硅、铍、锆、石蜡等无机物和有机物袒露史;有无结核及其他分枝杆菌或真菌传染的基础疾病。体格查抄应注重有无淋巴结肿大、皮肤斑块;匡助查抄注重有无高钙血症、肺部结节影、淋巴结肿大等。若患者在明显的肾小管间质毁伤和(或)泌尿道高发性结石同时浮现高钙血症、眼色素膜炎、肺部结节病变、高发性淋巴结肿大等体现时,要高度思量结节病,尽早行社团活检和周全的实验室查抄,明确诊断。结节病致肾脏侵害机制有文献报告结节病累及肾脏的发生率为1%~20%,在肾脏受到牵累的结节病患者中,肉芽肿性间质性肾脏炎症的发生率仅占15%~40%。结节病可通过多种机制,如高钙血症、肉芽肿性间质性肾脏炎症等介导肾脏侵害,故而结节病肾脏侵害的临床体现与病理改变也各别,首要体现为以下几个方面:①钙代谢紊乱临床体现为高尿钙、高钙血症以及由此介导的近端和远端肾小管功效侵害、肾结石和钙盐在肾社团淤积;②肾间质病变肉芽肿性间质性肾脏炎症和肾间质纤维化;③肾小球病变可以体现为膜性病变、增殖性病变和局灶节段性肾小球硬化等,但较稀有;④腹膜后淋巴结肿大和(或)腹膜后纤维化介导的阻塞性肾病。本例患者肾脏侵害凸起体现为高发性肾结石伴钙化、近端和远端肾小管侵害,病理改变为肉芽肿性间质性肾脏炎症伴肾间质纤维化和钙盐在肾社团淤积,表明肾脏侵害是由肉芽肿病变和高钙血症共同介导的。从临床治疗反应看,患者接管糖皮质激素治疗后尿卵白转阴,scr没事了,表明免疫性肉芽肿病变是本例患者肾侵害的首要机制。●小结结节病发病率低,结节病肾侵害发生率更低,易漏诊与误诊,2007年《新英格兰医学杂志》有一篇较为具体的综述,在此前10年未见对该病较为深入的综述,但是在导致肾肉芽肿病变的疾病中结节病却占50%,对肾肉芽肿疾病均应解除结节病。
