盆腔淋巴清扫后3月淋巴大囊肿下肢乏力

指导意见：你好，囊肿属于良性病变，对身体没有很大的影响，可以不做治疗或用中药调理，一般也没有什么特效药。有必要时可以考虑手术切除

问题分析：盆腔淋巴囊肿是盆腔淋巴结清扫术后常见的并发症发生率报道不一为4·3%~48%[1-2].它可以引起下肢静脉回流障碍增加下肢深静脉血栓的形成机会增加肺栓塞的发生率也可以继发感染[3-4].严重者可以影响患者术后的生活质量.因此有效的预防淋巴囊肿形成及时治疗淋巴囊肿具有重要的临床意义.
意见建议：1发生原因盆腔淋巴囊肿形成的确切机制目前尚不清楚.Massi-mo等[3]认为主要与盆腔淋巴结清扫术有关淋巴结清扫术是术后并发症的独立危险因素特别是淋巴结清扫数目14枚时清扫数目越多术后淋巴囊肿发生率越高.盆腔有丰富的淋巴系统在盆腔淋巴结清扫时淋巴管受损原来的回流途径被打断加之缝合了盆腹膜腹膜后留有死腔所以自下肢回流的淋巴液滞留在盆腹膜后如引流不畅或局部间隙大则形成盆腔淋巴囊肿特别是在彻底的淋巴清扫后淋巴管受损数目更多盆腹膜缺失大腹膜后死腔更大淋巴液更容易在后腹膜间隙内聚集形成淋巴囊肿.2淋巴囊肿的预防2·1术中预防从病因上看淋巴囊肿主要是淋巴结清扫术对淋巴系统的破坏使得淋巴液漏出在腹膜后聚集形成的如能在术中彻底结扎淋巴管断端即可减少淋巴液的漏出减少淋巴囊肿的形成.但术中不能准确地辨认淋巴管断端结扎淋巴管有难度.Steele等[4]报道了应用异舒泛蓝淋巴管造影术诊断持续性淋巴管漏异舒泛蓝是一种淋巴系统选择性吸收染料15例进行了下肢血管手术的病人中10例接受造影术治疗术中于大腿中部前内侧皮下注射1%异舒泛蓝溶液1~5mL1~5min浅表淋巴管显影淋巴管断端显示清楚.Kos等[5]报道用碘油进行淋巴管造影可以确切显示75%的淋巴管断端另外25%也可以显示出淋巴管外漏.Blana等[6]于2007年报道了在淋巴管造影术引导下选择性结扎淋巴管成功治愈1例阴茎癌术后腹股沟淋巴囊肿.淋巴管造影术在妇科盆腔淋巴结清扫术中预防淋巴囊肿的研究尚未见文献报道.疗效得到公认的术中预防措施为：利用网膜的良好吸收作用来吸收漏出的淋巴液.Bruce等[7]提出网膜成形术(J-flap)：结扎胃网膜右动脉分离横结肠肝区的网膜将游离的网膜经左侧结肠旁沟拉入盆腔置直肠和膀胱之间固定在膀胱腹膜和盆腔侧壁腹膜上.使漏出的淋巴液经网膜吸收可预防术后淋巴囊肿的发生但缺少大样本的观察和长期随访结果.Fujiwara等[8]多中心前瞻性的研究显示简单的网膜成形术和网膜固定术能有效地减少盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的发生：64例患者(42例宫颈癌和22例子宫内膜癌)行半根治性或Okabayashi根治性子宫切除术和彻底的盆腔淋巴结清扫术.将结肠下的大网膜纵行平分然后行网膜成形术纵行平分开的网膜片分别置伸到两侧盆壁并插入到腹膜后间隙边缘固定于腰大肌再用腹膜覆盖.术后随访最少1年仅有12例(18·8%)发生了无症状的淋巴囊肿3例(4·7%)有压迫症状的囊肿.表明利用网膜吸收漏出的淋巴液是一种简单有效的预防淋巴囊肿方法.大网膜血液循环丰富再生能力强又具有良好的吸收功能极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环.所以合理利用网膜吸收功能预防淋巴囊肿的形成前景良好.另一预防措施是处理好后腹膜不遗留死腔减少淋巴液聚集.Suzuki等[9]提出了盆腔淋巴结清扫术后腹膜部分不闭合预防淋巴囊肿的方法淋巴囊肿的发生率明显降低由52%降至23%并沿用至今.后腹膜部分不闭合则不形成腹膜后死腔漏出的淋巴液顺利进入腹腔被腹膜吸收从而减少了淋巴囊肿的发生.Yamamoto等[10]对后腹膜的处理方法更具匠心为了预防阴道缩短在全子宫切除后不缝合阴道残端保持阴道残端与腹膜后间隙相通避免腹膜后死腔并且在术后7d内避免阴道残端的早期愈合.随访190例病人(84例宫颈癌患者74例子宫内膜癌患者和32例卵巢癌患者)至术后3~6个月.结果表明：预防阴道缩短的试验组淋巴囊肿发生率为5·9%而对照组为15·2%.说明这种方法不但能够有效地预防阴道缩短而且能够减少盆腔淋巴囊肿的形成.因未闭合的残端阴道引流了腹膜后漏出的淋巴液而且阴道残端闭合越迟引流效果越明显防止了淋巴液在腹膜后的聚集.Scholz等[11]尝试术中应用纤维蛋白胶预防术后淋巴囊肿的发生随机前瞻性观察了93例患者所有患者均行盆腔淋巴结清扫术其中试验组47例(51%)对照组46例(49%).应用CT随访1年淋巴囊肿的发生率为：试验组15例(32%)对照组12例(26%)两者比较无差异.术中应用纤维蛋白胶不能有效地减少术后淋巴囊肿的发生.总之目前能减少术后淋巴囊肿发生的术中预防措施均是手术方法的改良包括结扎淋巴组织断端减少淋巴液的漏出;处理后腹膜不遗留腹膜后死腔;充分利用网膜的良好吸收作用.但所报道的都是单一方法的研究对联合2种或3种措施的效果没有相关的报道例如把Bruce的网膜成形术(J-flap)和Suzuki的后腹膜部分不闭合方法结合起来预防淋巴囊肿应该会有更好的效果.2·2术后预防20世纪90年代之前为预防淋巴囊肿形成淋巴结清扫术后常规行腹膜后负压引流.而这种措施未经试验证实仅是建立在假设的基础上认为引流减少了术后淋巴液在盆腔的聚集从而减少淋巴囊肿的发生.所以Franchi等[12]最近进行了一项包含234例病人的随机对照研究未引流组117例引流组117例CT或者超声平均随访13·3个月结果未引流组淋巴囊肿发生率为0·9%而引流组发生率为5·9%说明术后引流并不能预防淋巴囊肿形成.考虑可能原因是引流管作为异物延迟了淋巴管的修复.所以常规的术后腹膜后负压引流应该放弃.中药在预防术后淋巴囊肿形成方面有独特的作用.大黄的有效成分为蒽醌类抗生素具有广谱抗菌清热解毒活血祛瘀作用芒硝的有效成分为硫酸钠具有消炎止痛散结消肿的作用.将大黄芒硝配伍能利用高渗作用吸取组织中多余的水分外敷后可加强局部血流使毛细血管开放增多改善微循环促进吸收达到消肿止痛消炎的目的.李峰等[13]报道大黄芒硝外敷使得淋巴囊肿发生率由37·5%降至9·3%.3治疗术后淋巴囊肿大多是偶然发现的并且大部分没有临床意义不需要临床处理仅需要定期随访以等待自行吸收.而对能引起临床症状的淋巴囊肿均需要处理.其表现症状与淋巴囊肿的位置大小和对周围组织的压迫程度有关：压迫输尿管引起肾积水压迫静脉引起下肢水肿压迫直肠乙状结肠引起便秘压迫神经引起疼痛压迫膀胱引起尿频甚至继发感染.3·1手术治疗开腹手术治疗被认为是治疗淋巴囊肿的金标准.淋巴囊肿造袋术使淋巴液流入腹腔内吸收但术后需要住院5~6d而且感染的淋巴囊肿是其禁忌证;外科引流也是有效的治疗方法成功率为50%~70%但住院时间长复发率高和感染隐患限制了它的应用.近几年腹腔镜处理淋巴囊肿逐渐被报道早期报道成功率高达90%以上.但是淋巴囊肿的位置限制了它的应用.3·2经皮介入治疗3·2·1简单经皮吸引术介入技术的发展推动了淋巴囊肿的经皮介入治疗.在20世纪70~80年代常用简单的穿刺吸引术治疗淋巴囊肿但由于复发率高及易感染而停止应用现在仅用于淋巴囊肿的细胞学检查.3·2·2简单经皮导管引流术经皮导管引流术1983年首次被Aronowitz和Kaplan报道.Kim等[14]在超声引导下对23例淋巴囊肿进行了置管引流平均引流时间为22d当引流量低于每天10mL时拔出引流管.结果87%完全消失13%复发.说明简单的经皮导管引流是治疗术后淋巴囊肿的一种有效方法然而置管引流需要时间较长更重要的是复发率较高而应运而生的硬化治疗解决了这一难题.3·2·3经皮经导管硬化治疗术Teruel等1983年首次用聚纤酮碘实施了经皮经导管硬化治疗淋巴囊肿成功率为88%.之后新的硬化剂不断被报道：乙醇四环素多西霉素(强力霉素)博来霉素滑石粉纤维蛋白胶OK-432等.Caliendo等[15]对18例术后淋巴囊肿患者用强力霉素进行了硬化治疗.将500mg强力霉素混合1%利多卡因5mL在超声引导下用注射器注入淋巴囊腔1h后置管引流持续引流时间平均为10·8d经CT或超声监测18例患者全部治愈无任何并发症.Zomorrodi等[16]用聚纤酮碘硬化治愈了10例肾移植术后淋巴囊肿.用生理盐水稀释的5%聚纤酮碘20mL经皮经导管滴入淋巴囊肿30min后引流出如此每天治疗3次15d后90%的患者治愈.所以强力霉素或聚纤酮碘经皮腔内滴注是治疗术后淋巴囊肿的有效方法.经皮经导管引流联合酒精硬化治疗术后淋巴囊肿是在超声和荧光透视的监测下用Seldinger技术对淋巴囊肿穿刺置管.然后向淋巴囊肿内注入一半囊肿体积量的纯酒精20min后引流出囊内液体囊肿体积150mL者一次治疗即可而体积≥150mL者需要每天治疗1次直至每天引流量减少到10mL以下平均置管时间为11·8~36d期间无或鲜有并发症治愈率高达92%~100%[17].Preuss等[18]2006年首次报道了用OK-432(Picibanil毕西巴尼)治愈1例颈部淋巴囊肿效果良好.OK-432是灭活的甲型链球菌冻干粉制剂现为日本治疗儿童淋巴管瘤的首选硬化剂.在超声引导下先注入150mL的液体再注入0·01g/L的OK-432溶液20mL共治疗3次.Knipping等[19]于2007年综述了自2002年至2006年应用OK-432治疗的14例颈部囊肿其中13例效果良好无任何不良反应.所以OK-432是一种非常有效的硬化剂.是否也适合盆腔淋巴结清扫术后的淋巴囊肿还有待于研究.2006年Silas等[20]报道了术后淋巴囊肿的纤维蛋白硬化治疗不同于Scholz等的研究Silas将纤维蛋白作为硬化剂而不是术中应用所有的囊肿在超声引导下引流并用纤维蛋白和庆大霉素混合液硬化治疗不放置引流管.15例患者中11例1次治疗即获成功另外4例也在多次治疗后治愈.表明纤维蛋白是一种安全有效的硬化剂.同样也有应用其他硬化剂成功治疗术后淋巴囊肿的报道.Karcaaltincaba等[21]综述了盆腔淋巴囊肿的经皮介入治疗.乙醇聚纤酮碘四环素多西霉素博来霉素滑石粉纤维蛋白胶都可以作为硬化剂.经皮经导管硬化治疗能有效地治疗盆腔淋巴囊肿治愈率为62·5%~100%.目前认为经皮经导管硬化治疗术是治疗盆腔淋巴囊肿的首选方法因其应用广泛操作简单并发症少.以上多种硬化剂的治疗机制为：酒精引起蛋白脱水和聚集;聚纤酮碘引起蛋白的螯合并有抗菌作用;四环素和多西霉素能使囊壁纤维化并吸附更重要的是多西霉素可以抑制明胶酶从而消炎;博来霉素能引起很强的炎症反应促进黏附.这些硬化剂都能引起组织炎症反应和局部成纤维细胞和胶原纤维增生从而囊壁挛缩形成瘢痕黏附愈合.所以经皮经导管硬化治疗比简单导管引流更有效.综上所述淋巴囊肿的治疗方法是多种多样的方法的选择尚无定论.对于无症状者定期随访即可.对于有症状者首选经皮经导管硬化治疗但必须在cavitogram检查确定淋巴囊肿无外漏后才能进行以防硬化剂进入腹腔引起炎症反应.治疗可以根据淋巴囊肿的体积来制定：150mL的囊肿通常用单剂的硬化治疗和1d的导管引流大者用多剂硬化治疗直到每天引流减少到10mL以下[1721].对于位置特殊经皮经导管硬化治疗失败或不能进行者选择手术治疗包括开腹和腹腔镜两种途径.而对于感染的淋巴囊肿的治疗通常单独用经皮经导管引流也可以滴入一些聚纤酮碘因为聚纤酮碘有一定的抗感染作用.生活护理：祝您身体健康

问题分析：根据描述考虑是淋巴回流不畅
意见建议：根据治疗的尝试最好的治疗方法就是手术将其完整切除治疗