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万长明
主任医师
锦州市中心医院内科
三级甲等
擅长：擅长脑血管病，癫痫，神经系统感染，脱髓鞘性病变，帕...
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怎么说呢其实治疗心脑血管的药很多种类也很多包括中药西药都有看你的病例应该是脑血管问题大一点.不能盲目用药要根据自己的情况以及详细的检查才行下面就谈一点自己对于脑血管病的一些浅显的看法：脑血管病治疗按病变性质亦分为出血性和缺血性两大类.一出血性卒中的急性期治疗：如前所述出血性卒中的病例机制重要的是出血对脑组织的刺激压迫和继发性脑水肿的影响.因而近几年除了某些药剂方面有一些进展之外并未从对因治疗和治疗原则方面有较大突破.和30年一样出血性卒中的治疗原则针对阻止继续出血及稳定出血导致急性脑功能障碍主要有以下要点：(一)保持安静减少不必要搬动和检查最好就地或就近治疗防止引起血压颅内压波动的因素如大便呛咳情绪波动应绝对卧床3-4周.(二)控制脑水肿颅内压增高：已成为出血性卒中标准处理因为众多临床报道和临床观察指出脑水肿颅内压增高是影响急性出血性卒中预后最重要因素.具体有：120%甘露醇125-250ml静滴q8horq6horq12h.本科朱国行等已证实甘露醇对脑水肿的作用然一些学者认为脑出血后由于血脑屏障的破坏甘露醇可能进入破坏脑组织反而增加脑组织周围渗透压而加剧脑水肿但这一假设仅在一些动物试验中有报道未被多数临床医师接受.作为一种高聚糖甘露醇不参与体内糖代谢故也适用于糖尿病人.而对于肾功能障碍病人老年人则应慎用因为甘露醇主要通过肾脏代谢且影响肾功能.对于严重颅高压病人权衡利弊后应小剂量应用或应用其他药物.210%甘油250ml静滴脱水作用弱于甘露醇适用于肾功能障碍病人.320%人体白蛋白静滴机理为增加血液中胶体渗透压而达到脱水目的.由于系生物制剂副作用相对小但亦有严重肝脏副反应和过敏反应报道.缺点为价格较高.440ml速尿静推可和甘露醇交替使用特别适用于肝功能不全病人.病人如果出现意识障碍加深心跳减慢呼吸减慢而血压增高称为Cusions反应是病人脑水肿加重颅内压增高的表现如果不及时处理病人可能发生脑疝而出现不可逆脑损伤故必需采取积极有效措施降低颅内压如静推甘露醇或加压静滴或甘露醇中加入10%地塞米松10ml加压静滴.从笔者经验来看加压静滴甘露醇不失为抢救急剧颅内压增高防止不可逆脑疝的好方法.(三)处理并发症：抗感染防褥疮维持水电解质酸碱平衡防止应激性溃疡.(四)手术治疗指征：1小脑出血10ml；2皮质下浅表出血；3大脑半球出血量30-50ml；4内科1-2日治疗血肿仍扩大.5有脑疝危及生命者可紧急行去骨板减压术.(五)止血药物：脑实质出血不用该类药物已为广大学者接受.然对脑室和蛛网膜下腔出血目前争论不一.有报道认为该类药物对防止出血后再出血有裨益但缺乏大量临床试验证据.传统治疗是用PAMBA0.4-0.6mg加入10%葡萄糖注射液8-10日也可用氨基己酸或凝血酸.(六)蛛网膜下腔出血病人如脑膜刺激症状明显可腰穿放液5ml/日以期减轻.但要慎用：有明显颅内压增高病人不用；放液前可静注125ml甘露醇放液时速度宜慢要仔细观察病人体征.(七)笔者经验蛛网膜下腔出血病人动脉瘤破裂后3日7日2周易再出血故应防止激烈活动情绪波动.由于蛛网膜下腔出血头痛剧烈病人烦躁可引发再出血笔者主张使用有效镇痛手段包括使用强痛定100mg肌注或吗啡.二缺血性中风的急性期治疗:首先宜明确并针对缺血性卒中病因的治疗:如激素治疗巨细胞动脉炎;用青霉素针对钩端螺旋体或梅毒螺旋体.这里不赘述.缺血性卒中急性期的治疗窗（therapywindow)概念已为广大神经科医师所接受:各种原因动脉闭塞后相应供血区血供氧供中断在3小时内未见肉眼可见变化仅出现光镜下电镜下轻度病变属可逆性病变这时如能及时再通血管恢复血供氧供则可能完全恢复不出现后遗症.3-6小时梗塞核心区病变已不可逆其周围边缘地带即所谓缺血半暗区（ischemicpenumbra)及其周围水肿带部分神经元病变尚可逆这时恢复血管氧供血供尚可恢复一部分神经功能减少梗塞区域和减轻神经功能缺失范围.由于实际临床工作中3小时以内明确诊断并开始溶栓治疗难以操作我们一般将6小时以内成为超急治疗窗（superacutetherapywindow)其治疗指向为溶栓疗法（thrombolysis).而6-46小时为亚急治疗窗（subacutetherapywindow)其治疗指向为抗凝疗法（anticoagulation)及降纤疗法(defibrinogen);而超过48小时由于病变已属不可逆其治疗指向常规治疗.(一)抗凝疗法（anticoagulation)1病例选择:1)发病6小时以内(6-12)小时可考虑脑CTMRI排除颅内出血无神经功能相对应低密度影.2）无明显意识障碍的颈内动脉系统病变或基底动脉系统病人.3）肌力0-3度.4）年龄18-75岁.2药物选择：1)rt-PA(RicombinantTissuePlasminodenActivator)组织型纤溶酶原激活剂为目前国外最为常用剂型.剂量：48-50毫克/公斤体重10%剂量于1-2分钟静注其余剂量于60分钟缓慢静滴；目前国内尚无统一剂量标准.入路：目前争论不一有人认为局部动脉内溶栓效果较静脉内用药好但出血副作用增加；另一些学者则认为动脉入路使血管再通加快而导致严重再灌注损伤反而增加神经功能损伤.其长期疗效观察尚需进一步观察.2)尿激酶以天普洛欣为例150万单位加入100毫升生理盐水30分钟静滴12小时后皮注低分子肝素7100单位后连用3日.3)链激酶国内外大量报道显示其对缺血性卒中治疗无显著疗效且增加严重出血副反应故不广泛应用.(二)抗凝疗:标准抗凝疗法历史可谓久矣然其疗效亦是众说纷纭莫衷一是.但风湿性心脏病患者使用长期抗凝治疗已为大多数人接受.低分子肝素（LMWH）是近年来提倡的一种新型制剂.很多报道说明其副作用小于常规肝素治疗但疗效尚待进一步检验.常用品种有速避凝新抗凝等.给药方法为皮下注射.由于出血副作用多必需加强实验室监测PTKPTTTT.(三）降纤疗法由于纤维蛋白原增高也是缺血性卒中发病机制重要环节降纤疗法通过减少纤维蛋白原而减少纤维蛋白含量从而抑制血栓形成.目前主要品种有东菱克栓酶兆科降纤酶等.其方法：10单位降纤酶加入500毫升葡萄糖注射液连用3日改5单位连用10日.主要副作用仍为出血.(四）常规疗法：1稀释和扩容疗法：40低分子右旋糖苷500毫升1次/日连用14日.偶可发生血压下降等过敏现象.一般加入活血化瘀中药-丹参20-30克.2抗血小板积聚治疗:阿司匹林主要通过抑制环氧化酶抑制血小板内花生四烯酸转化为血栓素A2(TXA2)而TXA2促进血小板积聚引发血栓形成.目前使用小剂量阿司匹林国内一般使用50-100毫克/日；抵克力得抑制ADP诱导血小板积聚其抗血小板作用不可逆.剂量为250毫克1-2次/日.氯匹格雷为新一代血小板积聚抑制剂其作用机制类似于抵克力得但副作用低.剂量为75毫克/日.目前氯匹格雷临床试验正在进行中.3血管扩张剂：钙离子拮抗剂常用:尼莫地平为30毫克tid使用目前对其疗效亦是众说纷纭争论较多.争论焦点集中在1.适应证；2.何时开始使用.4改善大脑代谢：中药活血化瘀如红花银杏叶制剂（金纳多斯泰漏；脑复康；都可以希望对你有用
