吴丽萍
擅长：外科其它、前列腺、男性不育
已帮助用户: 8166
病情分析:胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成是最常见的胆道系统疾病.结石阻塞胆管引起胆汁淤滞继发细菌感染而导致急性胆管炎发生.胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成.胆管狭窄近端被动扩张内压增高.临床上病人常出现右上腹绞痛发冷发热黄疸夏科氏(charcot)三联征.感染严重可出现休克和精神异常(Reynokds五联征)症状反复久之出现胆汁性肝硬化继而出现门静脉高压症.
意见建议:肝外胆管结石肝外胆管结石的病理变化主要有：①胆管梗阻：一般为不完全梗阻近侧有不同程度扩长和管壁增厚常伴有胆汁於滞易致继发感染.②继发感染发生后胆长期这组织充血水肿可加重胆管梗阻程度使不完全梗阻可形成梗阻性或化脓性胆管炎胆管内压力进一步提高脓性胆汁（包括细菌和莓素）可经毛细胆管逆流入血而发生脓毒症亦可致胆管壁糜烂溃破甚致形成胆管肝动脉和门脉痿缩导致胆道大出血.③梗阻并感染引成肝细胞损害甚至可发生肝细胞坏死及形成胆原性肝脓肿.胆管炎症的反复发作还可致胆汁肝硬化.④胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性和（或）慢性炎症称胆源性胰腺炎.肝外胆管结石的临床表现取决于有无感染及梗阻.一般平时可无症状.但当结石阻塞胆管并继发感染时其典型的临床表现为Charcot三联症即腹痛寒战高热和黄疸.①腹痛：发生在剑突下及右上腹部多为绞痛呈阵发性发作或持续性疼痛阵发加剧可向右肩部放射伴恶心呕吐.②寒战高热：胆管梗阻继发感染后胆管内压升高感染循胆管逆行扩散细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉再进入体循环而引起全身性感染.约2/3的病人可在病程中出现寒战高热一般表现为弛张热体温高者可达39~40℃.③黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸其轻重程度发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度是否并发感染等有无胆囊等因素.黄疸时常有尿色变深粪便变浅有的可出现皮肤瘙痒.胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性.生活护理:肝外胆管结石的治疗肝外胆管结石现仍以手术治疗为主.手术治疗的原则是：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅预防胆石再发.常用手术方法有以下几种：1胆总管切开取石加T管引流术：适用于单纯胆管结石胆管上下端通畅无狭窄或其他病变者.若伴有胆囊结石和胆囊炎可同时行胆囊切除术.有条件者可采用术中胆管造影B超检查或纤维胆道镜检查有助于减少胆石残留率.如非手术疗法不成功症状反复发作或加重则需手术治疗.2胆肠吻合术：亦称胆肠内引流术.适用于①胆总管扩张≥2.5cm下端有炎性狭窄等梗阻性病变且难以用手术方法解除者但上段胆管必须通畅无狭窄；②结石呈泥沙样不易取尽有结石残留或结石复发者常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术.3Oddi括约肌成形术：适应证同胆肠吻合术特别是胆总管扩张程度较轻而不适于行胆肠吻合术者.4经内镜下括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄尤其是已行胆囊切除的病人.其成功率可达90%死亡率仅1.0%~1.5%.但如胆管内结石数超过5个结石大于1cm或狭窄段过长者本术式效果差宜行开腹手术.其禁忌证为①已形BillrlthⅡ式胃空肠吻合术者；②有出血倾向和凝血功能障碍者；③近期内发作过胰腺炎者；④乳头区及附近有十二指肠憩室者.围手术期处理：一般来说对胆管结石宜行择期性手术治疗.如合并感染宜先用抗生素等非手术治疗待控制后再行择期手术.如感染不能控制病情继续恶化则应及时采用手术治疗.由于肝外胆管结石老年人发病率较高术前应注意心肺肾糖尿病等并存病的治疗争取在病人最佳状态时施行手术.术前应纠正水电解技及酸碱平衡紊乱；加强营养支持治疗及使用大剂量维生素等护肝治疗对黄疸和凝血机制障碍的病人应注射维生素K.对某些病人特别是曾经发生过胆源性休克者术前应常规使用有效的广谱抗生素和激素.手术后应注意水电解技和酸碱平衡对胆汁引流量较大者应注意低镁血症；保证T管通畅引流合理使用抗生素维持心肺等重要器官功能防止各种并发症.（2）肝内胆管结石肝内胆管结石病因复杂但与肝内感染胆汁淤滞胆道蛔虫等因素有关.肝内胆管结石常合并肝外胆管结石除具有肝外胆管结石的病理改变外还有：①肝内胆管狭窄：肝总管上段及1~2级肝管狭窄常见狭窄近端胆管扩张扩张胆管可呈囊状圆筒状纺锤状甚至呈哑铃状其内充满色素性结石及胆泥；②胆管炎：主要表现为慢性增生发生或慢性肉芽肿性胆管炎在此基础上易并发急性感染而发生急性化脓性胆管炎；③肝胆管癌：胆管长期受结石炎症及胆汁中致癌物质的刺激可发生癌变.肝内胆管结石的临床表现合并肝外胆管结石时其临床表现与肝外胆管结石相似.未合并肝外胆管结石者可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适.如发生梗阻和继发感染则出现寒战或高热甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现.除非双侧胆管均有梗阻或胆汁性肝硬化晚期肝内胆管结石一般不会发生明显黄疸.肝内胆管结石并发感染时易引起胆源性肝脓肿肝脓肿可向膈下穿破并可进一步穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘咳吐黄色味苦的胆汁样痰液.晚期发生胆汁性肝硬化可引起门静脉高压症.对病史较长近期内频繁发作胆管炎伴进行性黄疸腹痛及发热难以控制以及消瘦等症状时特别是年龄在50岁以上者应怀疑合并肝胆管癌的可能.主要表现为肝呈不对称性肿大肝区有压痛及叩击痛.合并感染和并发症时则出现相应体征.
