朱俸林
主治医师
枣庄市妇幼保健院五官科
三级甲等
擅长：各类常见眼病的诊疗，如：白内障、青光眼、眼底病、小...
病情分析:间歇性外斜视（intermitentexotropia）是介于外隐斜与共同性外斜视之间的一种斜视是指视轴常常分开最初是在看远时发生当看远时融合性散开幅度超过融全性集合幅度即产生外斜间歇性外斜视发生之前先有外隐斜.
意见建议:1.睫状肌麻痹屈光检查有明显屈光不正特别是散光和屈光参差的患者为保证视网膜清晰像应该全部矫正；外科伴有近视乾应该全矫；外斜伴有远视者矫正远视将减低调节性集合使外斜增加需要全矫还是部分矫正要完全取决于远视程度患者年龄和AC/A比值通常小于+2.00D婴幼儿可不予矫正较大患者为避免屈光性疲劳矫正远视通常是必要的.年老人有外斜伴老视眼调节减弱如有远视需要矫正可以给最小度数以利于看近.2.负球镜用负镜矫正间歇性外斜视可做为一暂时性措施或放于双焦点镜上半部以治疗分开过强；或放于双焦点镜下半部以治疗集合不足刺激其调节性集合控制外斜这种治疗方法不应提倡患儿用这种方法治疗常引起视力疲劳.3.三棱镜及遮盖疗法底向内三棱镜可加强双眼中心凹刺激约有1/2～1/3偏斜可用三棱镜刺激融合得到矫正最近有人提出在间歇性外斜视初期遮盖为一良好的非手术治疗方法用这种方法治疗大约40%患者其显斜（看远）可以变为隐斜.早期的间歇性外斜视因为大部分时间为外隐斜显斜次数不多偏斜度不大不主张手术治疗.4.手术治疗对竭生外斜视手术最适宜年龄目前还有争论.有人主张手术愈早愈好否则会变成恒定性外斜.Lyle认为由于多数间歇性外斜视看远融合力良好有双眼视2～3岁或10岁以后手术结果几乎相同可以观察数年.Jampolsky主张对视力未成熟婴幼儿为避免手术过矫主张延缓手术用负球镜加强融合交替遮盖预防抑制发生若融合功能迅速恶化或斜角稳定时要考虑手术.手术指征由融合控制情况斜角大小和患者年龄决定.生后不久外斜而没有间歇性外斜视要尽快手术；赫雨时认为遮盖测量斜视度大于20△以上者；Jampolsky谓15△以上；Hiles主张大于20△以上的偏斜有明显的显斜成分和视觉失代偿者.从手术对视网膜对应的影响来看间歇性外斜视为了消除复视及混淆的干扰可以发生异常视网膜对应及抑制手术最好时机是在尚未发展成抑制及异常视网膜对应之前手术消除外斜.于钢对77例间歇性外斜视术后随访结果表明年龄愈小手术后恢复正常双眼视的机率愈高而大多数成年人术后即使眼位得到矫正亦不能恢复正常双眼视功能.临床上掌握最佳手术时机并不容易如果年龄太小检查不合作手术量不易掌握使再手术率增高.认为4.5岁左右智力正常的间歇性外斜视儿童经反复训练可配合一般眼位检查此为手术合适时机.Jampolsky对竭生外斜视不同年龄手术.结论：手术愈早手术次数愈多再手术率愈高弱视和融合丢失的危险愈大.我们认为对进行性间歇性外斜儿童偏斜度大于20△者显斜期超过50%时间以上者可根据其偏斜度大小以及遮盖试验设计手术方案若遮盖30～45分钟后其偏斜度看锭大于看近至少15△做双侧外直肌后徙手术量可根据每个医师试验方法而定.若遮盖试验看近斜角大于看远斜角至少15△并小于55△可做双侧外直肌后徙或于非主眼后徙-截腱手术.如外斜大于55△可做三条肌肉主眼做外直肌后徙非主眼做后徙-截腱手术.若外斜大于70△做双侧后徙-截腱手术.对于所谓侧位非共同性问题应予以特殊考虑若患者向左侧及右侧注视时斜视度比第一眼位小至少20%则有明显过矫危险特别是对视力尚未发育成熟的患者为此对侧位非共同性患者应避免做双侧外直肌后徙术如对非主眼做后徙-截腱术应每侧少做1mm.对视力尚未成熟的患儿应主张欠矫因轻度过矫为内斜状态比轻度欠矫为外斜状态容易发生单眼注视综合征并有可能形成抑制性暗点导致发育性弱视.相反如果患者视力已发育成熟轻度过矫10～20△是理想的它最终将产生稳定的结果.过适在于25△即使在视觉成熟患者亦应避免这样的过矫可形成盲点综合征妨碍术后融合.如果患者有A征或V征系由上斜肌或下斜肌功能过强引起在做水平斜视手术同时亦可做功能过强肌内减弱术若上斜肌及下斜都有功能过强则减弱任何一个斜肌均为禁忌.5.过矫的处理有报告外斜术事过矫的患病率介于6%～20%.外斜术后立即发生大度数过矫患者应在24小时内再次手术因为有可能发生肌肉丢失或滑脱外直肌与内直肌相比不易丢失.若机械因素内直肌过多量截腱也可发生明显过矫但过矫量不如前者大.内斜是共同性的可等待观察术后10～15△内斜时可完全消失.外斜术后小量过矫还要取决患者年龄.视力尚未成熟儿童有小量过矫应仔细观察发展成抑制性暗点及发育性弱视.若患者无注视倾向可行交替遮盖有中度注视倾向可行遮盖治疗.此外应再行验光有远视应全矫看近偏斜度较大应用缩瞳剂或双焦点镜治疗.经上述治疗4个月视力未做多少量要象对待一位新患者一样不能单纯恢复以前的外斜手术.对视力成熟患过矫20△是理想的术后6周仍有20△内斜可行2次手术手术时间应在第一次手术6个月以后施行.术前做牵拉试验很重要如发现牵制则肌肉结膜及筋膜囊都应适当后徙.6.欠矫的处理外科术后残留大度数外斜大于15～20△可在第一次术后6～8周内行2次手术这种情况应做为一个新病例来考虑.若残余斜度看远斜角等于看近斜角第一次术式为后徙-截腱术则另一眼可做同样的手术；第一次术式为双侧外直肌后徙可做一侧外直肌边缘性肌切开合并同侧内直肌截腱.若残余外斜看远角大于看近斜角第一次术式为双侧外直肌后徙术则外直肌应再后徙或外直肌边缘性切开术；第一次术式为后徙-截腱术可做另一眼外直肌后徙术.做外直肌第2次手术时最好同时后徙颞侧球结膜以防止瘢痕前移抵消手术效果.对轻度欠矫患者残余斜度小于15～18△可用脱抑制及融合集合训练使之达到隐斜状态.若患者为近视应全部矫正若为正视或远视可用睫状肌麻痹剂以刺激调节性集合使双眼正位使用上述方法获得融合后可减少滴药次数3日1次并持续2个月同时使用基底向内三棱镜其度数与欠矫度数一致对视力成熟患者是有效的.[编辑本段]【临床表现】间歇性外斜视常常发生于儿童的早期最初仅在看锭时发生随着病情进展间歇性外斜视的次数与时间均有所增加最后看近时亦可发生外斜.间歇性外斜视的显斜期常于疲倦疾病瞌睡或注意力不集中时出现.间歇性外斜视在视觉未成熟儿童可有暂时性复视很快即发生抑制并有异常视网膜对应.常见症状是畏光在户外日光下常常闭合一眼其原因不明估计患者在户外看远处目标无近处物体刺激以使两眼集合亮的日光闪烁了视网膜干扰了融合患者由外隐斜变为明显但是也不一定肯定这样患者闭一眼是为了避免复视有可能的是亮的光线影响了间歇性外斜患者融合性集合幅度使一眼闭合.间歇性外斜视可以合并有A-V征亦可伴有其他垂直性斜视如分离性上斜视等.
