医生回答共2条医生回复因不能面诊，医生的建议仅供参考
指导意见：【治疗】(一)目的与原则原发性高血压目前尚无根治方法但大规模临床试验证明收缩压下降10~20mmHg或舒张压下降5~6mmHg3~5年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少38％、20％与16％心力衰竭减少50％以上降压治疗在高危患者能获得更大益处例如老年单纯收缩期性高血压、糖尿病和脑卒中史患者虽然降压治疗不是治本的但也不是仅仅对症的降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率高血压患者发生心、脑血管并发症往往与血压高度有密切关系因此降压治疗应该确立血压控制目标值另一方面高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在例如肥胖、高胆固醇血症、糖尿病等协同加重心血管危险决定了治疗措施应该是综合性的高血压治疗原则如下:1．改善生活行为适用于所有高血压患者包括使用降压药物治疗的患者①减轻体重:尽量将体重指数(BMI)控制在25体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益②减少钠盐摄人:膳食中约80％钠盐来自烹调用盐和各种腌制品所以应减少烹调用盐每人每日食盐量以不超过6g为宜③补充钙和钾盐:每人每日吃新鲜蔬菜400~500g喝牛奶500ml可以补充钾1000mg和钙400mg④减少脂肪摄人:膳食中脂肪量应控制在总热量的25％以下⑤戒烟、限制饮酒:饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量⑥增加运动:运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗提高心血管适应调节能力稳定血压水平较好的运动方式是低或中等强度的等张运动可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行一般每周3~5次每次20~60分钟3．血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平目前一般主张血压控制目标值至少140/90rrmHg糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者血压控制目标值130/80ramHg根据临床试验已获得的证据老年收缩期性高血压的降压目标水平收缩压(SBF)140~150ramHg舒张压(DBP)90mmHg但不低于65~70mmHg舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处2．降压药物作用特点(1)利尿剂:有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类各种利尿剂的降压疗效相仿噻嗪类使用最多常用的有氢氯噻嗪和氯噻酮降压作用主要通过排钠减少细胞外容量降低外周血管阻力降压起效较平稳、缓慢持续时间相对较长作用持久服药2~3周后作用达高峰适用于轻、中度高血压在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应利尿剂能增强其他降压药的疗效利尿剂的主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢往往发生在大剂量时因此现在推荐使用小剂量以氢氯噻嗪为例每天剂量不超过25mg不良反应主要是乏力、尿量增多痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾不宜与AcEI、ARB合用肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时(2)p受体阻滞剂:有选择性(13t)、非选择性(p与口z)和兼有a受体阻滞三类常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAs以及血流动力学自动调节机制降压起效较迅速、强力持续时间各种p阻滞剂有差异适用于各种不同严重程度高血压尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者对老年人高血压疗效相对较差各种J3阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大临床上治疗高血压宜使用选择性p阻滞剂或者兼有a受体阻滞作用的8阻滞剂使用能有效减慢心率的相对较高剂量p阻滞剂不仅降低静息血压而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高口阻滞剂治疗的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应较高剂量p阻滞剂治疗时突然停药可导致撤药综合征虽然糖尿病不是使用p阻滞剂的禁忌证但它增加胰岛素抵抗还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症使用时应加以注意如果必须使用应使用高度选择性J3受体阻滞剂不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷B受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制作用并可增加气道阻力急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用(3)钙通道阻滞剂:又称钙拮抗剂根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类前者以硝苯地平为代表后者有维拉帕米和地尔硫草根据药物作用持续时间钙通道阻滞剂又可分为短效和长效长效钙通道阻滞剂包括长半衰期药物例如氨氯地平；脂溶性膜控型药物例如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内减弱兴奋一收缩偶联降低阻力血管的收缩反应性钙通道阻滞剂还能减轻血管紧张素Ⅱ(AⅡ)和a肾上腺素能受体的缩血管效应减少肾小管钠重吸收钙拮抗剂降压起效迅速降压疗效和降压幅度相对较强短期治疗一般能降低血压10％~15％剂量与疗效呈正相关关系疗效的个体差异性较小与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌证对血脂、血糖等代谢无明显影响长期控制血压的能力和服药依从性较好相对于其他种类降压药物钙拮抗剂还具有以下优势:在老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等尤其使用短效制剂时非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用(4)血管紧张素转换酶抑制剂:根据化学结构分为巯基、羧基和磷酸基三类常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE使血管紧张素II生成减少同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少降压起效缓慢逐渐增强在3~4周时达最大作用限制钠盐摄人或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强ACE抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿干咳发生率约10％~20％可能与体内缓激肽增多有关停用后可消失高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg患者使用时需谨慎(5)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂:常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与重构作用近年来注意到阻滞AT负反馈引起的血管紧张素II增加可激活另一受体亚型AT2能进一步拮抗AT的生物学效应降压作用起效缓慢但持久而平稳一般在6~8周时才达最大作用作用持续时间能达到24小时以上各种不同血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂之间在降压强度上存在差异低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效多数ARB随剂量增大降压作用增强治疗剂量窗较宽最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少不引起刺激性干咳持续治疗的依从性高虽然在治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同但ARB具有自身治疗特点在高血压治疗领域内与ACEI并列作为目前推荐的常用的五大类降压药中的一类除了上述五大类主要的降压药物外在降压药发展历史中还有一些药物包括交感神经抑制剂例如利血平(reserpine)、可乐定(clonidine)；直接血管扩张剂例如肼屈嗪(hydrazine)；a1受体阻滞剂例如哌唑嗪(prazosin)、特拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)曾多年用于临床并有一定的降压疗效但因副作用较多目前不主张单独使用但是在复方制剂或联合治疗时还仍在使用3．降压治疗方案大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、p阻滞剂、CCB、ACEI和ARB治疗应从小剂量开始逐步递增剂量临床实际使用时患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应以及药物费用等都可能影响降压药的具体选择现在认为2级高血压(~160/100)患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗处方联合或者固定剂量联合联合治疗有利于血压在相对较短时期内达到目标值也有利于减少不良反应联合治疗应采用不同降压机理的药物比较合理的两种降压药联合治疗方案是:利尿剂与p阻滞剂；利尿剂与ACEI或ARB二氢吡啶类钙拮抗剂与p阻滞剂；钙拮抗剂与利尿剂或ACEI或ARB三种降压药合理的联合治疗方案必须包含利尿剂采用合理的治疗方案和良好的治疗依从一般可使患者在治疗后3~6个月内达到血压控制目标值对于有并发症或合并症患者降压药和治疗方案选择应该个体化具体内容见下文因为降压治疗的益处主要是通过长期控制血压达到的所以高血压患者需要长期降压治疗尤其是高危和极高危患者在每个患者确立有效治疗方案并获得血压控制后仍应继续治疗不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案停服降压药后多数患者在半年内又回复到原来的高血压水平这是治疗是否有成效的关键!在血/K-平稳控制1~2年后可以根据需要逐渐减少降压药品种与剂量由于高血压治疗的长期性患者的治疗依从性十分重要采取以下措施可以提高患者治疗依从性:医师与患者之间保持经常性的良好沟通；让患者和家属参与制定治疗计划；鼓励患者家中自测血压(三)有并发症和合并症的降压治疗1．脑血管病在已发生过脑卒中的患者降压治疗的目的是减少再次发生脑卒中第六章高血j压高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大压力感受器敏感性减退容易发生直立性低血压因此降压过程应该缓慢、平稳最好不减少脑血流量可选择ARB、长效钙拮抗剂、．AC；El或利尿剂注意从单种药物小剂量开始再缓慢递增剂量或联合治疗2．冠心病高血压合并稳定性心绞痛的降压治疗应选择B阻滞剂、转换酶抑制剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死患者应选择A(；EI和8阻滞剂预防心室重构尽可能选用长效制剂减少血压波动控制24小时血压尤其清晨血压高峰3．心力衰竭高血压合并无症状左心室功能不全的降压治疗应选择AcEI和J3阻滞剂注意从小剂量开始；在有心力衰竭症状的患者应采用利尿剂、A(2EI或ARB和日阻滞剂联合治疗4．慢性肾衰竭终末期肾脏病时常有高血压两者病情呈恶性循环降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化预防心、脑血管病发生应该实施积极降压治疗策略通常需要3种或3种以上降压药方能达到目标水平．ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化但要注意在低血容量或病情晚期(肌酐清除率30ml/rain或血肌酐超过265txmol/L即3．0mg/d1)有可能反而使肾功能恶化血液透析患者仍需降压治疗5．糖尿病糖尿病与高血压常常合并存在并发肾脏损害时高血压患病率达70％~80％1型糖尿病在出现蛋白尿或肾功能减退前通常血压正常高血压是肾病的一种表现；2型糖尿病往往较早就与高血压并存高血压患者约10％有糖尿病和糖耐量异常多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害属于心血管危险的高危群体约80％患者死于心、脑血管病应该实施积极降压治疗策略为了达到目标水平通常在改善生活行为基础上需要2种以上降压药物联合治疗ARB或ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择A(；EI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展改善血糖控制
指导意见：血压和季节变换有一定相关性一般秋冬季血压会比夏季偏高因为天气寒冷血管收缩引起血压升高.医生的建议比较合理建议等血压平稳后再咨询医生.原则上是能用一种药控制就用一种如果不行辅以第二种药联合用.
