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唐学飞
主任医师
锦州市中心医院内科
三级甲等
擅长:擅长急慢性肾功能衰竭,肾病综合症,急慢性肾炎,高血...
病情分析:引起急进性肾炎的有下列疾病(一)原发性肾小球疾病1.原发性弥漫性新月体肾炎(1)Ⅰ型:IgG线性沉积(抗肾小球基底膜抗体介导)(2)Ⅱ型:IgG颗粒样沉积(免疫复合物介导)(3)Ⅲ型:少或无Ig的沉积(缺乏免疫反应)(4)抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)诱发(血管炎)2.继发于其他原发性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎(尤其Ⅱ型)膜性肾小球肾炎伴有附加抗基底膜型肾炎IgA肾炎(少见)(二)伴发于感染性疾病急性链球菌感染后肾小球肾炎急性或亚急性感染性心内膜炎内脏化脓性病灶引起的慢性败血症及肾小球肾炎其他感染:分流性肾炎、乙型肝炎病毒肾炎、人类免疫缺乏病毒感染(三)伴多系统疾病系统性红斑性痕疮肺出血-肾炎综合征、过敏性紫癜、弥散性血管炎如坏死性肉芽肿、过敏性血管炎及其他类型混合性冷球蛋白血症类风湿性关节炎伴血管炎、恶性肿瘤及复发性多软骨炎等(四)药物青霉胺、肼苯哒嗪、别嘌呤醇及利福平等。意见建议:可采用下列措施1.使用大剂量肾上腺皮质激素及免疫抑制剂以抑制炎症反应减少抗体生成用480~1000mg甲基强的松龙或500~1000mg琥珀氢化考的松静脉注射连续4日或间日注射4~6次;如无静脉注射剂则服用大剂量强的松或地塞米松我们采用琥珀氢化考的松100~200mg加于5%葡萄糖液20ml静脉内注射隔1~2小时重复一次每日总量为500~1000mg连续3天;以后改口服强的松40mg/d早期病例伴有间质水肿和炎症细胞浸润者短期大剂量使用激素效果可能较好对新月体和间质已纤维化以及后期病例采用透析疗法为宜2.应用抗凝剂低分子量肝素、尿激酶、华福林(warfarin)配合潘生丁等治疗肝素治疗要早持续用药时间要长剂量适中并严密观察出血倾向每日50~75mg加在5%葡萄糖液250ml中静脉滴注较为安全;尿激酶用法为每日2次每次2~4万单位静脉注射维持优球蛋白溶解时间在90~100分钟只要无出血等禁忌证发生应长期连续全使用肝素并配合潘生丁静脉滴注或口服两者可有协同作用3.透析疗法由于本病病程为持续进展预后甚差非透析疗法无肯定疗效出现终末期肾功能衰竭病例应采用腹膜透析或血液透析后两者较长期使用激素或免疫抑制剂为安全;对年龄大、心血管功能差、有出血倾向者以选用腹膜透析为宜;拟采用血浆置换者可先做血液透析4.血浆置换法以降低血中抗体或免疫复合物浓度每天置换掉血浆2~4L或每周3次联合应用类固醇激素、细胞毒药物治疗RPGN尤其肾小球内Ig线性沉积者近期效果显著对非抗基底膜抗体介导的RPGN血浆置换联合免疫抑制剂治疗也可获得疗效这类病人可能存在着“顿挫型”的系统性坏死性血管炎由于缺乏糖皮质激素冲击加免疫抑制、和血浆置换加醣皮质激素和免疫抑制剂疗效的对比性前瞻性研究因此血浆置换的疗效还不能肯定目前由于血浆置换技术已有改进特制的血浆滤器且加用吸附血浆中抗体的容器大部分血浆又可回输入病人体内可节省大量的新鲜血浆又可降低丙型肝炎的发生率5.肾移植后RPGN病人有可能复发但难以确定每一个病例究竟有多少复发的可能性循环中存在抗基底膜抗体的患者在开始血透治疗后观察3~6个月然后再进行肾移植在肾移植前先行双肾切除术能否降低复发并无定论6.抗ICAM-1和VCAM-1及它们的反受体LFA-1、Mac-1和VLA-4能抑制抗GBM抗体引起鼠模型的蛋白尿和肾小球中白细胞的浸润