西西1周岁。
10月14日高烧流鼻涕咳嗽，验血...

你好，婴幼儿腹泻（infantile diarrhea）是我国婴幼儿最常见的消化道综合征1982年全国小儿腹泻协作组讨论通过了分类法，将小儿腹泻分为感染性与非感染性。感染性腹泻除已有固定名称如杆菌痢疾聝米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门氏菌感染等外其他细菌如大肠杆菌、空肠弯曲菌，病毒如轮状病毒星状病毒、柯萨奇病毒等，以及真菌等所致感染及一些原因不明的感染都诊断为小儿肠炎。
病因：1体质因素 本病主要发生在婴幼儿，其内因特点：①婴儿胃肠道发育不够成熟，酶的活性较低但营养需要相对地多，胃肠道负担重。②婴儿时期神经内分泌、循环系统及肝、肾功能发育均未成熟调节机能较差。③婴儿免疫功能也不完善。血清大肠杆菌抗体滴度以初生至2周岁最低以后渐升高。因而婴幼儿易患大肠杆菌肠炎。母乳中大肠杆菌抗体滴度高特别是初乳中致病性大肠杆菌分泌型IgA高，所以母乳喂养儿较少发病，患病也较轻同理小婴儿轮状病毒抗体低，同一集体流行时，小婴儿罹病多④婴儿体液分布和成人不同，细胞外液占比例较高，且水分代谢旺盛调节功能又差，较易发生体液、电解质紊乱婴儿易患佝偻病和营养不良，易致消化功能紊乱，此时肠道分泌型IgA不足腹泻后易於迁延。

　　2感染因素 分为消化道内与消化道外感染，以前者为主。

　　(1)消化道内感染：致病微生物可随污染的食物或水进入小儿消化道因而易发生在人工喂养儿。哺喂时所用器皿或食物本身如未经消毒或消毒不够，亦有感染可能病毒也可通过呼吸道或水源感染。其次是由成人带菌（毒）者的传染，如病房内暴发细菌性（或病毒性）肠炎后部分医护人员受染成为无症状肠道带菌（毒）者，可导致病原传播。
治疗：1原则是 ①开始出现腹泻后，给消化道以适当的休息；②控制肠道内外感染；③纠正水与电解质紊乱；④良好的护理。

　　2饮食疗法 开始时给消化道以适当休息。轻、中型患儿减食至平时半量左右4～6小时；重型者6～12小时减食期间液体补充：轻、中型患儿配制“初液盐”口服。病毒性肠炎由于葡萄糖促进的钠运转障碍口服葡萄糖液浓度不宜超过2%，钠浓度不超过50mmol/L；重型者应静脉输液。恢复饮食时人乳喂养儿应减产每次哺乳时间；人工喂养儿可从米汤、稀藕粉或稀释的牛乳（或酸奶）开始，奶量和所加蔗糖都由少到多由稀到浓，逐步增加。除食欲不振和严重呕吐外加乳无须顾虑，因腹泻后患儿体内营养大量消耗，增加食物后虽大便次数可增加但肠道吸收与食入量成正比。禁食过久或热量增加过缓都可导致营养不良。一般应于治疗48小时后给以足够热量5天左右恢复正常饮食。

　　3液体疗法

　　(1)口服补液盐：1971年以来联合国世界卫生组织提倡用口服补液盐（oral rehydration salt,ORS）所配制的饮料在世界各地对不同病原和不同年龄的急性腹泻患儿推广应用。我国自1980年以来在各省市广泛使用，取得较好的效果配制1升ORS饮料，需NaCI3.5G，NaHCO32.5gKCI1.5g，葡萄糖20g。其电解质浓度为：Na90mmol/LK20mmol/L，CI80mmol/L，HCO330mmol/L葡萄糖111mmol/L。由于病毒性肠炎患儿多有等渗或高渗性脱水，应将ORS稀释1/3～1/2后口服No含量降至45～60mmol/LK10～13.3mmol/L、以40～53.4 mmol/L、HCO315～20mmol/L葡萄糖56～74mmol/L，葡萄糖浓度仍保持促进消化道水、钠的吸收第一日给ORS量：轻度脱水50～60ml/kg，在4小时内服完；中度脱水70～100ml/kg，在4～6小时内服完同时应按后述方法补充钾和钙。最近，WHO推荐用枸橼酸钾代替原配方中的碳酸氢钠因后者易潮解而枸橼酸钾则比较稳定。临床应用也证实了这种代替法的优点。此外WHO又倡导以ORS的配方的20克葡萄糖改为30克的米粉或其他谷物粉认为用谷物粉配制后，味道可口患儿容易接受，服用时发生呕吐者较少粪便成形较快。临床实践已证明其疗效。确能促进水和电解质的吸收华西医科大学儿科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖，确能防治脱水，优于用ORS原方至于口服ORS有困难或有重度脱水发生循环衰竭者，皆需先静脉补液。如在农村不便进行静脉滴注也可用胃管滴注ORS。如口服或胃管滴注ORS后脱水仍不见好，则应设法静脉输液

　　(2)胃肠道外补液：对呕吐或口服补液有困难及重度脱水患儿应根据上册胃肠道外液体疗法补液原则，分步骤地进行治疗。先较快地恢复循环量并补充累积损失再较慢地补充继续丢失和生理消耗。近十余年来，国际上补液供给液体总量和含钠液量都有减少趋势

　　1)补液总量：治疗第一个24小时的补液量应包括：累积损失量继续丢失量和生理消耗量，依脱水程度补充总量120～200ml/kg（轻度脱水120～150ml/kg、中度脱水150～180ml/kg重度脱水180～200ml/kg）。一般病例4～12小时后可开始喂奶（奶量计算包括在上述液量内），如腹泻仍重第二天有的仍需输液，高渗性脱水需在2～3日内缓慢纠正脱水。脱水纠正后每日液量只需补充继续丢失和生理消耗量约每日100～120ml/kg

　　2)液体组成：第一日补液内容：等参电解质溶液（包括Na+及k+）和非电解质溶液（葡萄糖液）全日容量比例根据脱水性质决定：等渗性脱水宜为1：1（相当於1/2张力电解质液）；低渗性脱水用2：1（相当于2/3张力电解质液）；高渗性脱水时应根据高渗的严重程度，使二者的比例成为1：1至1：2（总浓度相当于1/3张力电解质液），避免血清钠浓度降低过快引起相对性水中毒。1990年Ronald kallen建议平均全日给钠浓度如下表：

脱水性质 拟给钠浓度(mmol/L) 溶液(%)
等渗性脱水 50～60 0.33
高渗性脱水 30～40 0.2
低渗性脱水 70～80 0.45
严重低渗脱水 90～110 0.6～0.7


　　对病情较轻肾功能较好的患儿、或条件不具备时，电解质液可单用生理盐水但酸中毒明显时应用“2：1液”（生理盐水2分加1/6mol炭酸氢钠或乳酸钠1分）作为含钠液。有低钾血症者，在输液排尿后在以上液体余量中加氯化钾0.3%滴入。

　　3)补液的步骤及速度：原则是将所需液体按含钠浓度先浓后淡、先快后慢地输入。开始输时：等渗和低渗性脱水用“2：1”液高渗性脱水用“3：4：2”液（3分葡萄糖液、4分生理盐水、2分1/6mol乳酸钠液）20mlg/kg在半至1小时输入，以恢复循环量，然后再将含钠液浓度逐渐降低将全部液体在24小时内输完（高渗脱水在48小时输完），一般速度为8～10ml/kg/小时，高渗 性脱水按5～8ml/kg/小时低渗性脱水为防止脑细胞迅速缩小，应避免输高渗性液体。Kallen建议补液进度如下表：

　　积累补液量（%）

0～12小时 12～24小时 24～48小时
等渗性脱水 50 100 -
高渗性脱水 25 50 100
低渗性脱水 75 100 -
　　4)钾的补充：一般患儿补钾2～4mmol/kg·d（相当于10%KCI液1.5～3ml/kg·d）在患儿排尿后开始口服将全日量均分为3～4次。低钾明显者，可缓慢静脉滴入氯化40mmol/L(0.3%)全日量可增至4～6mmol/kg·d（相当于15%KCI2～3ml/kg·d）。如全部氯化钾均需静脉滴入（不可静脉推入或加滴器小壶中滴入），应均匀分配于全日静脉输液中较安全的办法是将氯化钾100mg/kg加入排尿后第一批输液中（0.3%KCI）静脉滴入。低钾情况一般都能好转，然后将所需氯化钾其余部分分3～4次口服补充静脉给钾过浓、过快、可致高钾血症而猝死应特点注意。因食物中含钾丰富，饮食恢复至正常量一半时可停止补钾。

　　5)钙和镁的补充：在补液过程中如患儿兴奋性过高或出现惊厥或抽搐，可将10%葡萄糖酸钙10ml稀释一倍，静脉滴入必要时可重复。能口服时可给10%氯化钙5～10ml/次，每日3～4次此类患儿多有佝偻病，抽搐停后可肌注维生素D20～30万单位，并继服钙剂脱水重、久泻及有低镁症状者，可肌注25%硫酸镁0.2～0.4ml/kg/次每日2～3次，2～4日。

　　6)对严重酸中毒的处理：一般酸中毒经上述输液治疗肾功能恢复后，多可纠正。如酸中毒严重可增加乳酸钠或碳酸氨钠用量，代替等量的生理盐水。

　　7)输血或血浆：对腹泻严重或伴营养不良者宜输血浆每次25～50ml，必要时1～3日重复一次，共2～4次贫血者代之以输全血。

　　4中医疗法

　　5控制肠道感染 针对病原体采用适当的抗菌药物，尤对严重病例为然。

　　(1)对致病性大肠杆菌感染：除侵袭型大肠杆菌外很少侵入组织。细菌大量聚积在肠道内，应选用肠道不易吸收的杀菌药疗效不好时，应测药物敏感试验，作为用药参考常用药物用：

　　1)卡那霉素；2)庆大霉素；3)巴龙霉素；4)甲氧苄氨嘧啶

　　(2)对侵袭型大肠杆菌感染：肠道不吸收的杀菌药对此类感染疗效不好可采用治疗杆菌痢疾的药物。氨苄青霉素效果较好，剂量50mg/kg·d分4次静脉注射。

　　(3)对鼠伤寒感染：旯好根据药敏感试验选用抗生素药敏结果未出前，用氨苄青霉素或复方新诺明等。

　　(4)对菌群紊乱之后继之金黄色葡萄糖菌绿脓杆菌或变形杆菌感染：发现有早期菌群紊乱情况时，应及时停原用抗生素，给口服乳酶生0.3～0.9g每日3次可扶植肠道常住菌，抑制致病的过路菌。并加服复合维生素B维生素C和叶酸，可在数日内纠正肠道菌群紊乱，症状也随之好转如好转不明显且大便涂片大肠杆菌明显减少时，可用正常婴儿大便5～10g，以生理盐水混成混悬液每日1次，直肠保留灌肠，可较快恢复有金黄色葡萄球菌感染者，可选用：红霉素、新型青霉素庆大霉素、万古霉素或先锋霉素Ⅵ治疗；有绿脓杆菌感染时选用多粘菌素Ｂ、羧苄青霉素或庆大霉素；有变形杆菌感染时选用氨苄青霉素卡那霉素或头孢霉素治疗。

　　(5)对轮状病毒感染：用α干扰素10u/次每日2次肌注注射，连续3～5天治疗秋季腹泻有显著疗效。

　　(6)对空肠弯曲菌感染：以红霉素为首选药物剂量25～50mg/kg·d，分3～4次口服。对庆大霉素新霉素、痢特灵亦敏感，但对复方新诺明不敏感

　　(7)对肠炎耶氏菌感染：新霉素和磺胺药均有效

　　(8)对真菌感染：口服制霉菌素剂量12.5万～50万单位，每日2～4次。同时停用原来应用的抗生素如肠道吸收功能受损明显，宜选用注射药物，如二性霉素乙。