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龚丹
天津中医药大学第一附属医院中医科
三级甲等
擅长：颈肩腰腿痛，心血管疾病
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病情分析： 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（妇女体内男性激素产生过剩）为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮，是最常见的女性内分泌疾病
意见建议： 目前多囊卵巢的药物治疗已取代手术治疗作为一线治疗方法，治疗的目的主要与病人的生育要求相关。 1.降低高雄激素血症的药物治疗： （1）口服避孕药 （2）糖皮质激素 （3）安体舒通 （4）氟化酰胺（Flutamide） 是一种类固醇复合物，有强效高特异性非类固醇类抗雄激素，没有内在激素或抗促性腺激素作用，不能减少类固醇的合成，但通过受体结合抑制雄激素效应。与醋酸环丙孕酮相比，其治疗后血清雄激素（包括总睾酮和游离睾酮）水平升高，但由于雄激素靶器官效应被拮抗，尽管血清雄激素水平升高，临床表现没有加重。治疗剂量多选用250mg/日。长期大量服用有肝损害可能，另外是否造成胎儿畸形尚无定论，故服药期间应避孕。 2.促排卵药物治疗： 有生育要求的PCOS患者多需要应用促排卵治疗才能妊娠，PCOS的药物促排卵治疗在近50年中有了很大进展，但部分患者应用常规方法疗效较差，故选择合适的方案是促排卵治疗的关键。 （1）氯米芬（Clomiphene, CC）： 1961年Greenblatt报道了应用氯米芬促排卵治疗。CC已经成为PCOS促排卵治疗的首选药物，CC可与下丘脑雌激素受体结合，使中枢神经系统对循环中的雌激素水平的感应被阻滞，脉冲式GnRH和促性腺激素分泌增加，进一步引起卵泡生长和发育。另外，CC也可直接影响垂体和卵巢，分别使促性腺激素分泌增加，协同增强FSH诱导的芳香化酶活性。CC也可在女性生殖道的其它部位表现出抗雌激素特征，特别是子宫内膜和宫颈（使宫颈粘液粘稠）。这些抗雌激素效应对妊娠有负面影响。治疗经常在自然周期月经来后或孕激素撤退出血后开始，即从周期的第2-5天开始，用药5天，开始时间对排卵率、妊娠率和内膜并没有显著影响，在卵泡早期开始可以确保充分的卵泡募集。氯米芬的起始剂量通常是50mg，而100mg则对肥胖妇女更合适。如果以上方法没有排卵反应，下一次剂量可增加50mg直到有排卵，尽管FDA推荐的日最高剂量达250mg，但临床常用的最高剂量是150mg。应尽量采用最小的剂量治疗，因为高剂量并不能改善妊娠结局，并且理论上对内膜厚度和着床有负面影响。如果用B超监测卵泡的成熟，主导卵泡达平均直径18-20mm时就认为是成熟卵泡，对于B超显示卵泡增大但不能排卵者，可用人绒毛膜促性腺激素（humanchorionic gonadotropin, hCG）促排卵，指导同房时间。PCOS患者应用CC后排卵率可达80%以上，单独使用妊娠率达30-60%。用氯米芬两个最明显的副作用是轻度卵巢增大（13.6%）和多胎妊娠，其它副反应包括潮热（10.4%）、腹胀（5.5%）和极少的视觉障碍（1.5%）。部分患者应用CC治疗无效，称为氯米芬抵抗（clomiphenecitrate resistance），但目前对氯米芬抵抗的定义不同，最大剂量150-250mg不等，连续应用3个周期，均无排卵反应。 （2）促性腺激素（Gonadotropin,Gn） 对于CC抵抗的患者，促性腺激素（Gn）是常用的促排卵药物，包括FSH及HMG，目前Gn的制剂多样，如hMG、尿FSH和重组FSH，但应用时都存在价格高、多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）风险的问题。常规方法月经3-5天起始，每天HMG 1支/d或纯FSH 75IU/d，排卵率较高，妊娠率较高，但卵巢过渡刺激综合征（OHSS）发生率高，多胎率高。目前多采用小剂量缓增方案即于月经第3天开始，1支，隔日1次，若卵巢无反应，每隔7~14天增加半支，即37.5IU，直到B超下见优势卵泡，增加至225IU/d为止，该方法排卵率为70~90%，单卵泡发育率约50~70%，周期妊娠率10~20%，OHSS发生率较低约0~5%，但治疗周期长，病人费用相对高。 （4）来曲唑： 促排卵治疗是芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors, AIs）的一种新的适应症，这类药物以往主要用于乳癌的治疗。它们可以单独应用，也可与FSH联合应用。主要副作用包括胃肠道反应、疲劳、潮热、头和背痛。目前临床常用的芳香化酶抑制剂类药物是来曲唑，主要用于氯米芬抵抗的病人，排卵率达80%，多于月经周期开始后或黄体酮撤退性出血后，月经第3-7天（共5天）应用，2.5-5.0mg/日，之后的监测过程同氯米芬。 3.胰岛素增敏剂（insulin-sensitizing drugs, ISD）治疗：PCOS的一个主要特征是胰岛素抵抗，导致代偿性高胰岛素血症，以便维持正常糖耐量（葡萄糖摄入后胰岛素的正常反应）。在年轻PCOS妇女中，高胰岛素血症是糖耐量异常和后期心脏疾患的主要危险因素。另外，高胰岛素血症还可引起卵巢雄激素合成增加，进而导致无排卵、闭经和不孕。许多PCOS妇女表现为肥胖，由于体重增加胰岛素抵抗更为明显；非肥胖的PCOS妇女（占PCOS的20-50%）多有腰围/臀围比增加，较正常组亦有更明显的胰岛素抵抗倾向。主要的胰岛素增敏药物有二甲双胍（metformin）、曲格列酮（troglitazone）、罗格列酮（rosiglitazone）、ioglitazone和D-Chiro-Inosito，它们的主要适应症是有胰岛素抵抗、糖耐量受损或2型糖尿病的PCOS妇女。二甲双胍常用方法为500mg/次，每天三次口服，连续服用2-3个月
