胸膜炎,积水

胸膜是一层浆膜，覆盖于肺表面及胸廓内侧面，分别称为脏层及壁层胸膜，两层胸膜围成一个间隙，称为胸膜腔。在正常情况下，胸膜腔内仅含少量浆液，起润滑作用，减少两层胸膜间摩擦作用，防止粘连。胸膜炎是胸膜的炎症，可由于感染（细菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸虫等）、肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾病所引起。在细菌感染所致的胸膜炎中，结核菌性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎，本节着重叙述结核性胸膜炎。



1、病因



结核性胸膜炎是机体对结核菌高度反应，胸膜受结核菌感染所致。结核菌侵入胸膜可以从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜，也可以由胸膜邻近的结核病灶直接蔓延至胸膜腔。本病多见于青年人和儿童。



2、分类



（1）干性胸膜炎：当机体对结核菌过敏反应较低时，结核菌侵入胸膜，发生干性胸膜炎，治疗后，多遗留不同程度的胸膜肥厚和粘连。



（2）渗出性胸膜炎：当机体对结核菌及其代谢产物呈高度过敏时，则炎症迅速发展，炎性细胞浸润，浆液纤维蛋白的成分增多，形成大量渗液便成为渗出性胸膜炎，或由结核菌直接感染，也可引起渗出性胸膜炎。



3、临床表现



（1）干性胸膜炎：由于脏层和壁层胸膜相互贴近相互摩擦，而表现为患侧刀割样胸痛，深呼吸或咳嗽时，疼痛最显著。结核中毒症状较轻，体检时患侧呼吸运动受限，听诊时可闻胸膜摩擦音。



（2）渗出性胸膜炎：渗出性胸膜炎的症状比干性胸膜炎明显。患者先有乏力、畏寒、虚汗、全身不适、逐渐发热、胸痛、咳嗽、深呼气或活动时加剧，随着渗液的逐渐增加，肺脏受压，则胸闷、气短更为显著，大量渗液阻碍了壁层和脏层胸膜之间的摩擦，疼痛反而减轻，由剧痛变为纯痛、胀痛或逐渐消失。大量的胸腔体积液可将气管等器官推向健侧并使肋间隙饱满，心尖搏动移位或消失，膈肌下降。叩诊时，积液上部呈浊音，下部呈实音。听诊时可有呼吸音减弱或消失，语颤减弱，积液上方肺脏受压、气量减少、可闻及支气管呼吸潼 。X线可发现积液的明确部位。



4、诊断



根据病史和临床表现，结核性胸膜炎一般可以确诊。初起时，血白细胞计数可增高或正常，分类以中性为主，以后白细胞正常，淋巴细胞多，血沉快。干性胸膜炎根据胸痛特点和胸膜摩擦音，X线下可见患侧肺透明度稍减弱，横膈运动受限，肋膈角有少部分胸膜粘连。渗出性胸膜炎除作X线检查确定胸腔积液外，应抽取渗液作化验，渗液一般为渗出性，也有呈血性。



5、治疗与护理



（1）一般治疗与护理：渗出性胸膜炎多有发热，应卧休息，采用患侧卧位，使健侧肺充分发挥代偿作用。加强营养，增进食欲，给予高蛋白、高热量、多种维生素易消化的饮食。对于高热患者应按高热病人护理。



（2）抗结核治疗及护理要点：抗结核治疗的原则是早治，药物要足量和长期用药。对于结核性胸膜炎常采用链霉素和异烟肼联合治疗。使用链霉素过程中应观察患者有无口唇麻木、耳鸣、耳聋等毒性反应，如出现应立即停药。链霉素所致的听力障碍是永久性的，必须提高警惕，对儿童用药更应谨慎。异烟肼杀菌力强，能渗入组织，透过血脑屏障，可气管内滴入或胸腔内给药，长期用异烟肼应观察对肝脏的损害，定期化验肝功能，及时加用保肝药物。如出现眩晕、失眠或惊厥等中枢神经反应，可加用维生素B6对症治疗。



（3）肾上腺皮质激素的应用：在应用抗结核药物的同时，使用强地松类激素，适用于急性结核性渗出性胸膜炎，可使全身中毒症状减轻，促进渗出液的吸收，减少胸膜粘连。激素可全身用药或局部用药。撤激素时要注意逐渐减量，以免出现反跳现象。



（4）胸腔放液的护理：因胸腔积液过多，纵膈或心脏受压，呼吸困难明显严重者，经药物治疗渗液吸收缓慢，可作胸腔穿刺抽取渗液以缓解症状，避免纤维蛋白沉积而引起胸膜粘连增厚。抽液前向病人解释病情，以解除病菌精神紧张。备好物品和药品，严格无菌操作。抽液时速度不可过快，首次可抽液400～600ml，以后可逐渐增加，但每次不超过1000ml，以免因胸腔压力骤减，纵膈移位而引起循环障碍或休克。操作过程中时刻观察病人的呼吸，心率等情况，如病人主诉心慌、气短、出虚汗等，提示发生胸膜休克反应，则应停止操作，皮下注射肾上腺素，请病人平卧或半卧位，吸氧休息。抽水完毕，根据病情需要可向胸膜腔内注入抗结核药物和糖皮质激素，以提高对局部疾的疗效。



（5）心理护理：应向病人说明该病是完全可以治疗的，要积极配合。它是一种慢性病，容易复发，治疗时间要长，要坚持用药，要根据医生的指导完成用药疗程。

　胸膜炎的治疗视其病因而定。细菌感染所致者，应给予抗生素治疗。病毒感染所致者，无需抗感染治疗。自身免疫疾病所致者，治疗基础疾病可使胸膜炎消退。

1．西医药治疗：
①抗生素治疗
A.抗结核药物治疗：适用于结核性干性或渗出性胸膜炎的治疗。异烟肼每日300毫克、或利福平每日坝毫克、或乙胺丁醇每日0.75--1克，一次顿服，连续服药3个月。链霉素每日0.75--1克，肌注，1--2月，与口服药交替使用，总计疗程6--9月。
B.非结核性胸膜炎：应针对原发病(如感染、肿瘤等)选择相应的药物治疗。
C.化脓性胸膜炎或结核性脓胸伴感染者：青霉素C每日160--320万单位，分4次肌注，并可于胸腔内再加注807单位。
②缓解疼痛：口服阿司匹林0.6克或消炎痛50毫克，1日3次，或可待因15--30毫克，1日3次。
③胸腔穿刺抽液：适用于渗出性胸膜炎胸腔大量积液，有明显呼吸困难，或积液久治仍不吸收者。每次抽液量不宜超过1000毫升，每周2-3次。
④激素治疗：与抗结核药物联用，对消除全身毒性症状，促进积液吸收，防止胸膜增厚黏连，有积极的治疗作用。可用强的松15--30毫克，分3次口服，待全身症状改善，积液明显吸收减少时，可逐渐减量，一般用药4--6周。

2．中医药治疗：
①邪犯胸肺：恶寒发热，咳嗽痰少，胸胁刺痛，口苦咽干，舌红苔薄，脉弦数。
治法：和解清热，理气通络。
方药：瓜蒌、猫瓜草各30克，柴胡、赤白芍各15克，黄芩、半夏、枳壳、桔梗、桑白皮各10克，甘草6克。
②饮停胸胁：咳唾引痛，呼吸困难，咳逆喘息不能乎卧，舌苔白腻，脉沉弦。
治法：逐水祛饮。
方药：百部30克，瓜蒌、茯苓各15克，葶苈子11克，桑白皮、苏于、陈皮、半夏、椒目、薤白、橘红各10克，甘草6克。
③痰淤互结：胸痛胸闷，呼吸不畅，迁延经久不已，舌紫暗、苔白，脉弦。
治法：化痰活血，理气和络。
方药：意苡仁30克，瓜蒌、赤芍、茯苓各15克，旋复花、苏于、杏仁、半夏、香附、陈皮、枳壳、路路通各10克，制乳没各6克(包煎)。
④阴虚内热：呛咳少痰，口干咽燥，潮热盗汗，五心烦热，颧红，形体消瘦，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴清热。
方药：沙参、麦冬、玉竹、花粉、百部各15克，太子参13克，桑白皮、地骨皮、功劳叶、银柴胡、广郁金、杏仁各10克，川贝粉6克(冲服)。