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保命还是保器官 医生们为患者“较量”

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作者:陈俊珺 来源:上海观察 2016-07-12 09:44

保命还是保器官,答案看似显而易见,但对一位身患罕见肿瘤的病人来说,却是一个异常艰难的选择。


  在复旦大学附属妇产科医院病理科主任周先荣看来,这更像是一场特殊的“较量”。在接受记者专访时,他谈了许多镜头前没说的和想说的,一位真实的病理科医生就这样走到了我们面前。
  分歧从要不要摘子宫开始

为了这个罕见病例,医生们围坐一起进行讨论
  “我认为这个病人的卵巢不能保留,对她来说保命更重要。”一场特殊的病例讨论会正在复旦大学妇产科医院的会议室里进行着。最后发言的,是病理科主任周先荣。一头白发的他,口气异常坚定。
  在他发言之前,各科医生们进行了激烈的讨论,矛盾的焦点是:这位已经被切除子宫的病人,究竟要不要继续切除卵巢。
  这位病人叫莉莉,37岁的她患了一种怪病——长期流大量水样白带。从安徽老家的医院、到上海的一家大医院,她做了许多检查,也做了治疗,可病还是看不好。
  一年前,莉莉来到复旦大学附属妇产科医院,初诊医生是宫颈科的汪清教授,多年的经验告诉她,这个病例不简单,长时间流液可能是妇科肿瘤的前兆,她劝莉莉留下来接受进一步治疗。
  通过进一步检查,汪清和病理科周先荣都认为,莉莉患恶性疾病的可能性很大,但问题是,她的病又非常特殊,病灶究竟在哪里、到底是什么病还无法明确,必须获得更多的组织才能确诊。
  非常规疾病,只能用非常规治疗。
  第一次听到要摘除子宫的建议时,莉莉吓了一跳,自己感觉不是什么大病,怎么就要拿子宫了呢?尽管已经生了一个孩子,莉莉还是很犹豫,毕竟子宫没有了,她就不是一个完整的女人。她觉得天塌了。
  为了给保留莉莉的子宫创造最后的机会,她的主治医生华克勤教授与病理科主任周先荣反复商量论证,他们最终决定,先切除莉莉的宫颈组织进行活检,术中根据冰冻活检结果,再判断到底要不要切子宫。
  手术的那天,正好是莉莉的生日,她把这一天视作重生的日子。
  手术进行得很顺利,华克勤为莉莉切除了宫颈,手术室的所有人都原地待命,莉莉则在麻醉的作用下沉睡。
  此时,病理科立即对莉莉的宫颈组织进行冰冻病理诊断。周先荣在显微镜下仔细观察着,“这个地方有问题!”他判断,莉莉的病变已经蔓延到了整个子宫。
  周先荣在电脑上打了三行字:“不能排除不典型叶状增生,上切缘病变累积,建议全子宫切除”。
  曾竭力为患者保留器官的他,为何一反常态
  不典型叶状增生是一种非常罕见的疾病,相当于一种癌前病变,它与癌症之间只有一层“窗户纸”的距离,而这层窗户纸可能随时会破,一旦发展成癌症,又极易累及其他器官。
  莉莉的子宫被切除了。几天后,就在家人以为莉莉可以出院时,周先荣在她被切除的子宫里,又发现了危险的叶状增生病变。同时,病理科通过对宫颈的进一步化验,发现了叶状增生合并有原位胃型微偏腺癌。这种癌非常凶险,发展速度很快,很有可能侵犯卵巢等其他器官。
  难题来了,全世界有关生殖道胃型微偏腺癌的正式报道只有6例,根本没有治疗指南可循。而这其中的5个病例都进行了输卵管、卵巢摘除手术。
  问题是,现有的检查还无法判断,莉莉的卵巢是否已经有病变,不切,可能会留下隐患甚至纵容肿瘤的发展,而一旦贸然切了,年轻的莉莉可能提前进入更年期,毕竟卵巢是女性最重要的激素分泌器官。
  莉莉的家人几乎陷入了崩溃,因为疾病的复杂程度已经远远超过了他们的预期。
  患者面临选择,医生也面临选择。但在周先荣看来,这场病例讨论会更像是一场较量,他的态度很坚决,必须切除卵巢,因为没有什么比生命更重要。
  在场很多医生都感到惊讶,在一些良性肿瘤及交界肿瘤的治疗上,周先荣常常是那个竭力主张为患者保留器官的人,这一次他为何一反常态?

周先荣在病例讨论会上坚持认为,病人必须摘除卵巢
  不能看着“一朵小白花”的悲剧再发生
  采访中,周先荣向记者道出了其中的缘由。其实,他所在的病理科研究这种罕见的叶状增生及微偏腺癌已经有60年了。
  这种病十分罕见,但就是罕见的那两例,让他终身难忘。
  上世纪六十年代,有一位和莉莉的症状非常类似的患者来就诊,她也是大量流水样白带,在医院进行了7次活检,却没有查出究竟是什么病。那年除夕,病人去世了。大年初一一早,她的主治医生收到了一个信封,打开一看,是家属寄来的一朵小白花。
  周先荣清楚地记得,当时的病理科主任感叹道:“主治医生其实是代我们受过,是我们没有诊断出来啊!”可是在那个特殊的年代,医学与国外与世隔绝,看不到国外文献,没有任何资料可以参考,根本没有人认识这种病。
  直到上世纪80年代,改革开放后,病理科对过去的病例进行整理研究,重新查阅了有关文献资料,才认识了这种病。
  二十年前,一位上海的医生同行来妇产科医院就诊,她告诉周先荣,在自己所在的医院无论如何也查不出是什么病。这一次,周先荣有了经验,通过诊断,他强烈怀疑,这位病人也是叶状增生合并微偏腺癌。然而进一步的检查发现,癌细胞已经在她的卵巢及其他器官蔓延,根本无法治疗。
  这一次,当莉莉的情况摆在面前,周先荣无法保持平静。其实,在第一次看到莉莉在其他医院的病理报告时,他就强烈怀疑又遇上了这种罕见病,只是那时还没有充足的证据,当在宫颈上发现癌细胞时,就更坚定了他的判断。
  “如果现在不切,等到癌症扩散了,就不是切子宫和卵巢这么简单了,那将是更复杂的大手术。”为了避免前两次的悲剧,周先荣不惜与主治医生“较量”。
  最终,华克勤综合讨论结果和家属及本人的意见后,为莉莉进行了卵巢及输卵管切除手术。
  手术后的病例报告证明了周先荣的判断,在莉莉被切除的卵巢内,确实发现了病变。幸运的是,莉莉所患的癌症还处在非常早期,及时切除后的预后很好。

周先荣每天都会带领学生在显微镜下为患者做出选择
  哈姆雷特的选择,他们每天都要面对
  病理科就是这样一个地方,在普通人眼中它是神秘的幕后科室,而在医生们眼中,这是一个掌握着“生杀大权”的地方。
  因为在显微镜下,周先荣几乎每天都会抓出非常早期和非常隐匿的癌症。这里所出的病理报告不但要描述样本的性状,还要明确疾病的性质,临床医师根据要病理报告决定治疗原则、估计预后以及解释临床症状。
  手握“生杀大权”的压力也可想而知。“如果门诊是公安局,放射室、B 超室是检察院,那病理科就是法院。病人得的是不是肿瘤?是良性的肿瘤还是恶性的?这个裁决是由我们病理科来做的。”周先荣这样形容自己的“战场”。
  在复旦大学附属妇产科医院,全国各地来求诊的疑难杂症、妇科肿瘤病人特别多,而病理科的报告将直接决定病人的治疗方案。任何错误的决定,都会让患者付出代价。
  “To be,or not to be的选择对于哈姆雷特来说是生存或者死亡,在我们病理科,每天都要遇到为患者做出这样的抉择。”
  压力,不仅仅在做出诊断的那一刻,因为这个判断关系着患者的生命,它还必须经得起时间的考验,因为患者的病理标本会永远保存。“我们所有的努力都在病理报告出来之前。报告出来后,鼠标点了发送出去,那就是泼出去的水。”
  “优秀的病理科医生太少了”
  “很累、很脏、很苦。”周先荣用六个字形容病理科的工作。
  “我们的年轻医生从早上8点到12点,整整四个小时要站着取材,现在条件好了,福尔马林的味道不是很重。到了晚上开会,还要业务学习,但他们收入却不高。”
  这份整天要面对病人的器官组织的工作不仅又脏又累,成长周期还特别长。
  一位病理科医生工作5年只能出最简单的报告,10年才能独立出复杂的报告,要想发现疑难复杂病例,可能要20年的磨练。很多人根本坚持不到那个时候就放弃了。
  有一位同行曾对周先荣说,做医生做到五十岁才真正有感觉。周先荣深有同感,到了这个岁数才能培养一种非常敏锐的感觉。而这种敏锐只有靠年头历练。
  在周先荣的带领下,复旦大学妇产科医院的病理科成为了全国妇科病理领域的领头羊,同行遇到难题,都会想到让红房子医院病理科“再看看”。
  在中国病理网上,周先荣自称“农夫”,“挑水担柴观日落日出,犁田锄地迎春去秋来。”是他的网络签名。在全国的病理科医生里,知道“农夫”的,可能比知道周先荣的人还多。他在全国各地的培训班上讲课时经常说:“有疑难病例的,寄给我,free!(免费)。”于是,他每天总有看不完的片子。
  而每次只要有周先荣讲课的学习班,都会吸引全国各地的医生慕名而来。周先荣感叹,优秀的病理科医生太少了,远远不能满足病人的庞大需求。
  “而且优秀的病理科医生大都集中在大医院,这是导致基层医院看不好病的一大原因,一家医院的医疗质量,很大程度上取决于医院病理科的诊断质量。病人诊断不出是什么病,只能到大医院去,这就造成了大医院的拥挤。”

  周先荣经常对学生说“要记住,我们是医生的眼睛”。他期待着,有更多的年轻医生能够练就火眼金睛,为患者做出正确的抉择。

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关键词: 治疗 医生 病理 病例讨论

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