红斑狼疮

姓名：XXX，性别：男，年龄：32岁，婚姻状况：未婚，民族：汉族，职业：自由职业。
主诉：反复腹泻伴消瘦4月余，皮疹10天，发热1周。
现病史：患者今年1月份开始无明显诱因出现腹泻，大便每日1-2次，偶有3次，为黄色稀水样便，无粘液脓血，间断服用泻利停等药物后大便次数减少，偶有稀便，但仍反复发作，日照后常出现皮肤发红。近1个月来出现明显的食欲下降(约下降2/3)，全身乏力，双下肢麻木，近日脚趾关节疼痛，间断伴有头晕，未系统诊治。10多天前口服中药后出现全身多处散发皮疹，瘙痒不明显，入院当日出现发热，体温38.8度，无腹胀腹痛，无胸闷胸痛，无汗多，无手抖，起病以来无畏寒发热，无恶心呕吐，间断有口干，饮水量正常，小便正常。体重下降20kg。
既往史：平素体质一般。无特殊病史，无手术史。无肝炎、结核、疟疾、菌疾等传染病史。无接种史。无过敏史。无输血史。
个人史：出生于广东陆丰市，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病史，无疫区接触史，无食生鱼、生肉史，无烟酒嗜好。
家族史：家族中无遗传病、传染病、特殊病史。家族中无类似病患者。
体格检查
发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，步入病房，自动体位，查体合格。全身皮肤粘膜无黄染，全身可见散在粉红色皮疹，略高出皮面，部分伴有脱屑，无破溃及渗液，全身未见瘀斑及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴不肿大。头颅无畸形，活动自如，五官端正。双眼脸无浮肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，副鼻窦无压痛。口唇红润，口腔粘膜可见多发点状溃疡，咽部充血，可见多发点状溃疡，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称，无畸形，呼吸道运动不受限，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中级内侧1cm处，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹肌不紧张，全腹无压痛，未扪及肿块，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠呜音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，关节无红肿、压痛，双下肢无浮肿。生理反射存在，克尼氏征、霍夫曼氏征及巴彬斯基氏征均阴性。
专科情况：
腹部B超：肝、胆、脾、胰未见到异常，双肾、膀胱未见到异常。
乙肝两对半：正常。
肠镜：全大肠粘膜未见明显异常。
电解质：血钾3.11mmol/L，血纳133.3mmol/L，血氯102.8mmol/L。
电化学发光项目：1.癌胚抗原定量：0.82ng/mL，2.三碘甲状腺原氨酸：0.90 ng/mL，3.四碘甲状腺原氨酸：115.24 ng/mL，4.促甲状腺素：1.91uiu/ml。
优生五项+HCV：梅毒试验：阴性，丙肝病毒抗体：阴性。
免疫项目：抗核抗体：阴性。
血沉：红细胞沉降率：45mm/h。
胸部透视：未见异常。
大便：无致病菌生长。
生化项目+电解质：总蛋白：79.5g/L，白蛋白：34.8g/L，总胆红素：10.83 mmol/L，直接胆红素：3 mmol/L，间接胆红素：7.83 mmol/L，谷丙酶：49.2U/L谷草转氨酶：92.2：49.2U/L血清钾：3.62 mmol/L，血清钠：136.6 mmol/L，氯化物：106.8 mmol/L，血清二氧化碳：24.74 mmol/L，Y谷氨酰转移酶：15.9：49.2U/L尿素：4.75 mmol/L，血清总钙：2.39 mmol/L，肌酐：90.7 mmol/L，尿酸：231.3 mmol/L，总胆固醇：2.04 mmol/L，甘油三酯：1.72 mmol/L，高密度脂蛋白：0.65mmol/L，低密度脂蛋白：0.61mmol/L。