指导意见：结肠癌一、病理（一）大体形态分型（图2-87）1.肿块型结肠癌2.浸润型结肠癌3.溃疡型结肠癌图2-87结肠肿瘤大体型态分型1.肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大呈半球状或球状隆起易溃烂出血并继发感染、坏死该型多数分化较高侵润性小生长较慢好发于右半结肠2.侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润有显著的纤维组织反应沿粘膜下生长质地较硬易引起肠腔狭窄和梗阻该型细胞分化程度较低恶性程度高出现转移早好发右半结肠以远的大肠3.溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润早期即可出现溃疡边缘隆起底部深陷易发生出血、感染并易穿透肠壁细胞分化程度低转移早是结肠癌中最常见的类型好发于左半结肠、直肠（二）组织学分型1.腺癌大多数结肠癌是腺癌约占四分之三腺癌细胞可辨认排列成腺管状或腺泡状按其分化程度可分为三级Ⅲ级分化最差细胞排列为片状或索条状2.粘液癌癌细胞分泌粘液在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指有称作印戒细胞癌）在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应癌细胞在片状粘液中似小岛状分化低予后较腺癌差3.未分化癌癌细胞小形状与排列不规则易侵入小血管及淋巴管侵润明显分化很低予后最差（三）临床分期Ⅰ期（DukesA期）：癌局限于肠壁内A0期：癌局限于粘膜A1期：癌局限于粘膜下层A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜Ⅱ期（DukesB期）：癌侵润至肠壁外Ⅲ期（DukesC期）：伴有淋巴腺转移C1期：近处淋巴转移（肠旁）C2期：远处淋巴转移（系膜）Ⅳ期（DukesD期）：已有远脏转移（四）扩散转移1.大肠癌扩散的特点一般沿肠管横轴呈环状侵润并向肠壁深层发展沿纵轴上下扩散较慢且累及肠段一般不超过10公分癌侵及浆膜后常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连2.结肠癌的淋巴转移淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散但也有不依顺序的跨越转移（1）结肠淋巴结位肠壁脂肪垂内（2）结肠旁淋巴结位邻近结肠壁的系膜内（3）系膜血管淋巴结位结肠系膜中部的血管旁也叫中间淋巴结组（4）系膜根部淋巴结位结肠系膜根部癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多如浆膜下淋巴管受侵则淋巴转移机会更大3.血行转移一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏后到肺、脑、骨等其它组织脏器血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行4.侵润与种植癌肿可直接侵润周围组织与脏器癌细胞脱落在肠腔内可种植到别处粘膜上脱落在腹腔内可种植在腹膜上转移灶呈结节状或粟粒状白色或灰白色质硬播散全腹腔者可引起癌性腹膜炎出现腹水等二、临床表现（一）早期症状最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状而后出现排便习惯的改变如便次增多腹泻或便秘便前腹痛稍后即可有粘液便或粘液脓性血便（二）中毒症状由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现其中尤以贫血、消瘦为著（三）肠梗阻表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状如腹胀腹痛（胀痛或绞痛）便秘或便闭体检可见腹隆、肠型、局部有压痛并可闻及亢强的肠鸣音（四）腹部包块为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块质硬形体不规则有的可随肠管有一定的活动度晚期时肿瘤侵润较甚肿块可固定（五）晚期表现有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象以及恶病质直肠前凹肿块锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现左半与右半结肠癌肿由于二者在生理、解剖及病理方面的差异其临床特点也表现不同右半结肠癌右半结肠肠腔较宽大粪便在此较稀结肠血运及淋巴丰富吸收能力强癌肿多为软癌易溃烂、坏死致出血感染故临床表现以中毒症状为主但在病情加重时也可出现肠梗阻表现左半结肠癌左半结肠肠腔相对狭小粪便至此已粘稠成形且该部多为侵润型癌肠腔常为环状狭窄故临床上较早出现肠梗阻症状有的甚至可出现急性梗阻中毒症状表现轻出现晚三、诊断结肠癌的早期症状多不为病人注意就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期因此如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时需作进一步检查（一）X线检查包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查对结肠肿瘤病人以后者为宜其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳对有结肠梗阻症状的病人不宜做全消化道钡餐检查因钡剂在结肠内干结后排出困难可加重梗阻（二）结肠镜检查乙状结肠镜直筒式最长30公分检查方便可直视下活检适合乙状结肠以下的病变纤维结肠镜长120～180公分可以弯曲可以观察全结肠能作电切电凝及活检可发现早期病变当前述检查难以确诊时可作此项检查（三）B型超声扫描、CT扫描检查均不能直接诊断结肠癌但对癌肿的部位大小以及与周围组织的关系淋巴及肝转移的判定有一定价值（四）血清癌胚抗原（CEA）对结肠癌无特异性其阳性率不肯定值高时常与肿瘤增大有关结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值复发前数周可以升高故对判定预后意义较大四、鉴别诊断（一）结肠良性肿物病程较长症状较轻X线表现为局部充盈缺损形态规则表面光滑边缘锐利肠腔不狭窄未受累的结肠袋完整（二）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等）肠道炎症性病变病史方面各有其特点大便镜检都可能有其特殊发现如虫卵、吞噬细胞等痢疾可培养出致病菌X线检查病变受累肠管较长而癌肿一般很少超过10公分肠镜检查及病理组织学检查也不同可进一步确诊（三）其它结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄为可复性阑尾脓肿；有腹部包块但X线检查包块位盲肠外病人有阑尾炎病史五、治疗手术切除仍然是目前的主要治疗方法并可辅以化疗免疫治疗、中药以及其它支持治疗（一）手术治疗1.术前准备除常规的术前准备外结肠手术必须要做好肠道准备包括①清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术前1～2天服缓泻剂若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠根据有无排便困难可于术前一日或数日进行②肠道消毒：杀灭肠道内致病菌尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等以及革兰氏阴性需氧杆菌其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵）后者可用磺胺类药物新霉素、红霉素、卡那霉素等肠道准备充分可减少术中污染减少感染有利愈合目前国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法作肠道准备方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定浓度的电解质及肠道消毒剂保持一定的渗压）用量4～8升蹲坐于排便装置上可同时达肠道清洁和消毒的目的2.手术方法（1）右半结肠切除术（图2-88）适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿切除范围：回肠末端15～20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半连同所属系膜及淋巴结肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）右半结肠癌切除术保留结肠中动脉右半结肠癌切除术切除结肠中动脉图2-88右半结肠癌切除术（2）左半结肠切除术（图2-89）适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠连同所属系膜及淋巴结切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合图2-89左半结肠癌切除术（3）横结肠切除术（图2-90）适用于横结肠癌肿切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲切除后作升、降结肠端端吻合若吻合张力过大可加做右半结肠切除作回、结肠吻合图2-90横结肠癌切除术（4）乙状结肠癌肿的根治切除（图2-91）根据癌肿的具体部位除切除乙状结肠外或做降结肠切除或部分直肠切除作结肠结肠或结肠直肠吻合图2-91乙状结肠癌切除术（5）伴有肠梗阻病人的手术原则术前作肠道准备后如肠内容物明显减少病人情况允许可作一期切除吻合但术中要采取保护措施尽量减少污染如肠道充盈病人情况差可先作肿瘤近侧的结肠造口术待病人情况好转后再行二期根治性切除术（6）不能作根治术的手术原则肿瘤局部侵润广泛或与周围组织、脏器固定不能切除时若肠管已梗阻或不久可能梗阻可用肿瘤远侧与近侧的短路手术也可作结肠造口术如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时可用局部姑息切除以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状3.术中注意事项（1）开腹后探查肿瘤时宜轻勿挤压（2）切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管防止挤压血行转移并由系膜根向肠管游离（3）在拟切断肠管处用布带阻断肠管减少癌细胞肠管内种植转移有人主张在阻断肠管内注入抗癌药物常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤体重加生理盐水50毫升稀释保留30分钟后分离肠管（4）与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除（5）关腹前要充分的冲洗腹腔减少癌细胞种植与腹腔感染（二）药物治疗1.化学药物治疗手术后的病人化疗一般一年～一年半内可使用2～3个疗程常用药物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU）也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等5-FU每个疗程总量可用7～10克可口服或静脉给药最好加入葡萄糖液中滴注每次250毫克每日或隔日一次如果反应较大如恶心、食欲减退、无力、白细胞和血小板计数下降等可减少每次用量或加大间隔期骨髓抑制明显时可及时停药口服法胃肠道反应比静脉给药大但骨髓抑制反应轻用药期间必须注意支持治疗并用减少副作用的药物癌肿未能切除的病人行化疗有一定减轻症状控制肿瘤生长的作用但效果较差维持时间短如病人一般情况差时副作用显著反而加重病情不宜应用2.免疫治疗可以提高病人抗肿瘤的能力近年来发展很快诸如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤坏死因子等已逐渐广泛应用不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化疗的进行3.中药治疗可改善症状增强机体的抗病能力减少放疗、化疗的副作用有的中药有直接的抗癌作用如白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等用药时可辨证、辨病兼顾加入清热解毒、活血攻坚、滋阴养血、除痰散结、调补脾胃等方面的药物六、预后结肠癌予后较好根治术后总五年存活率可达50%以上若为早期病人五年存活率可达到80%以上而晚期只有30%左右
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