甲亢怎样治

甲亢怎样治?(一)治疗。。。。甲亢治疗的主要目的在于降低血中甲状腺激素的浓度，重新建立机体正常的代谢状态，目前控制甲亢征群的基本方法有3种：①抗甲状腺药物及辅助药物的治疗;②放射性碘(131Ⅰ)治疗;③手术治疗，三者各有利弊，选择治疗方案前，必须慎重考虑患者的年龄，性别，病情，合并症等多种因素。。。。。1.抗甲状腺药物(ATD)的治疗ATD治疗目前在国内应用最广，它的优点在于剂量调整比较方便，价格低廉，无需特殊设备，治疗后持续性甲减的发生率低;缺点是疗程较长，停药后复发率高，有时可产生较严重的药物副反应。。。。。(1)药物种类：抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物;它又分为硫氧嘧啶类和咪唑类两种，前者有甲硫氧嘧啶(MTU)和丙硫氧嘧啶(PTU);后者有甲巯咪唑即他巴唑和卡比马唑即甲亢平，目前国内使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑)。。。。。(2)药理作用机制：此类药物的作用机制还未完全阐明，目前认为主要是通过抑制甲状腺过氧化物酶的活性，起到阻止甲状腺激素合成的作用，大致通过以下环节发挥作用：。。。。①抑制甲状腺内碘与酪氨酸的结合，即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的形成。。。。。②阻止碘化酪氨酸耦联成T3或T4。。。。。③丙硫氧嘧啶(PTU)还能阻止外周组织中的T4向T3转化，这一作用与剂量成正相关性，当剂量大于600mg/d时比较明显。。。。。④此组药物还可轻度抑制免疫球蛋白的生成，从而使甲状腺中的淋巴细胞减少，血循环中的TRAb下降。。。。。(3)体内过程和作用：硫脲类药物口服后吸收迅速，20～30min即开始出现于血中，2h内浓度达高峰;可分布于全身各组织，但以甲状腺中的浓度最高，此药能通过胎盘，妊娠时慎用;乳汁中的浓度也高，故哺乳期禁用;主要在肝脏代谢，约60%被破坏，部分结合葡萄糖醛酸后排出;代谢较快，作用时间不长，丙硫氧嘧啶(PTU)在体内的半衰期仅为90s，甲巯咪唑(他巴唑)为6h，但血浆中的药物浓度与其作用的持续时间，关系并不密切，因为硫脲类药物是在甲状腺内逐渐累积后发生效应的。。。。。由于硫脲类药物只能抑制甲状腺激素的合成而不抑制其释放，故用药后只有等甲状腺内原已合成的激素逐渐释放，代谢以后才能发挥效能，所以通常在用药后2～3周症状才开始好转，碘剂能增加甲状腺内激素的储量，故治疗早期用碘剂会延迟硫脲类药物起效的时间，使用硫脲类后由于甲状腺激素减少，血中TSH的浓度会增高，因此有时会加重甲状腺肿大和突眼症，如硫脲类过量，可能引起甲减症状。。。。。(4)适应证：①青少年及儿童患者;②轻，中度甲亢;③妊娠妇女;④甲状腺次全切除术后复发，又不适用于放射性131I治疗者;⑤甲亢伴严重突眼者，可先用小剂量治疗;⑥做手术前或放射性131I治疗前的准备;⑦因伴严重器质性疾病，如严重心脏病，出血性疾病，而不能手术者。。。。。(5)剂量与疗程：硫脲类治疗的总疗程至少为2年，大致可分为3个阶段。。。。。①初治阶段：初治剂量需根据病情而定，对于症状严重或甲状腺肿大明显者，剂量应偏大;症状较轻，TGAb和TMAb的滴度极高，突眼明显及合并妊娠者，剂量应偏小，一般而言，对不同程度的患者，甲巯咪唑(thiamazole，tapazole，他巴唑)20～60mg/d;PTU200～600mg/d较为适宜，均分3～4次服用。。。。。初治阶段一般为1～3个月，症状常于2～3周开始缓解，如果服药3个月症状仍无改善时，应考虑加大剂量，并检查有无干扰因素，例如服药不规则，以及服用碘剂，感染等应激情况。。。。。多数患者经3个月治疗后，多食，多汗，烦躁等症状明显改善，体重渐增，但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定，下列条件可供参考;上述症状明显改善，甲状腺开始缩小，颈部及心前区杂音减弱;FT4，TT4及T3均降至临界范围;在停用β受体阻滞剂的情况下，静卧时心率稳定在80次/s左右。。。。。②减量阶段：符合上述条件进入减量阶段后，可将药物剂量减少1/3，减量后观察2～4周，若病情稳定则再递减1/3，并密切观察，减量不能过急，当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2～4周。。。。。经1～3个月的减量后，若病情仍保持稳定，便开始进入维持量阶段，下列条件可供参考;甲亢的症状，体征基本恢复正常，并稳定至少2周;FT4，TT4及T3均在正常范围;超敏TSH上升至正常范围;在停用β受体阻滞剂的情况下，日常生活时心率能稳定在85次/s以下。。。。。③维持阶段：维持剂量的大小需根据个体情况而定，每个病人均可探索一个适合自己的剂量，患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量，当减至某一剂量不能再减时(否则就出现症状反跳)，即为该患者的维持剂量，实践证明，多数患者的维持量为甲巯咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d，PTU25～100mg/d，维持阶段至少1年。。。。。④停药：一般用药2年后才考虑停药，停药时须符合下列条件;各种症状，体征消失，病情稳定至少达1年;FT4，TT4，T3，超敏TSH等指标皆完全恢复正常至少达1年;至少连续两次TRAb检测为阴性，两次的间隔期为3～6个月;平时所需的维持剂量甲巯咪唑(他巴唑)40mg/d或PTU>4mg/d)。。。。。③地塞米松：此药能在短期内迅速降低血中甲状腺激素的浓度，还能显著抑制外周血中的T4向T3转化，因此近年来认为是一种重要的辅助性药物，国内目前应用较少，笔者认为对于病情较重的患者，短期内适当加用地塞米松能迅速改善症状，用法是2～8mg/d，分次口服，症状减轻后即减量。。。。。④碳酸锂(lithiumcarbonate)：此药原是抗躁狂药，因能轻度抑制甲状腺激素的释放，且有刺激骨髓生成粒细胞的作用，因而被用于甲亢，用量为300～600mg/d，分3～4次给药，但由于碳酸锂的疗效较弱而副作用较大，近年已很少使用，目前只用于对硫脲类药物过敏的患者。。。。。⑤碘剂：禁止长期单独用碘剂或与ATD联合治疗甲亢，因为碘只能暂时性抑制甲状腺激素的释放，不能抑制其合成，所以使用碘剂不仅不能长期稳定地控制甲亢，反而会妨碍ATD的疗效，目前碘剂仅在下列情况时短期使用;甲状腺的术前准备：以便减少腺体充血;甲亢危象：在短期内抑制甲状腺激素的释放;做放射性131I治疗后的辅助治疗。。。。。(8)复发：抗甲状腺药物最大的缺点是疗程结束后甲亢易复发;用药疗程达3年的患者，复发率仍在50%以上，停药后复发的平均间隔期为1年，据统计疗程越长，甲亢的复发率越小，故近年主张疗程不宜短于4年，甲亢复发常有诱因，如妊娠，用含碘造影剂或服含碘食物，精神刺激，感染，创伤等，其中以过量服用含碘食物时最常见。。。。。与复发有关的因素有：①疗程中TRAb不易转阴或常有波动者，停药后复发率极高;②伴有HLAB5或DRW阳性者易复发，因此对于有上述情况的患者多主张疗程不少于5年，甚至终身用药。。。。。甲亢复发后，如再用抗甲状腺药物治疗，病情仍可控制，但停药后常又复发，除非能终身服药，否则最好是改用手术或放射性131I治疗。。。。。2.放射性131I治疗自1942年Hertz等用131I治疗甲亢以来，世界上已治疗约150万人，国内也已有8万人左右，由于这种方法简便，安全，经济，疗效好，复发率低，目前在西方国家已成为治疗甲亢的主要方法，但此法属创伤性治疗，效果与手术相似，但易引发甲减，故必须慎重地选择病例。。。。。(1)原理：甲状腺具有高度选择地摄取碘的功能，腺体内碘的含量较血清中大1000倍，131I的半衰期为8.04天，衰变时可放射出β及γ两种射线，其中β射线占99%，131I被甲状腺摄取后，衰变时放出的β射线因能量低，射程短(约2～3mm)，故基本上可完全被甲状腺组织所吸收，很少损伤周围组织，131I在甲状腺内的有效半衰期为3.5～4.5天，因此大剂量的131I进入甲状腺后，可使甲状腺组织长期受β射线的集中照射而遭到破坏，从而减少甲状腺激素的形成，达到治疗甲亢的目的。。。。。(2)适应证与禁忌证：。。。。①适应证：。。。。A.中度的Grayes病，年龄在25岁(甲状腺细胞的有丝分裂在18岁左右终止，因此25岁后诱发癌变的几率极小)以上。。。。。B.经长期抗甲状腺药物治疗效果不佳，治疗后复发者，或对抗甲状腺药物过敏者。。。。。C.手术后复发。。。。。D.合并肝，心，肾等疾病不宜手术或术后复发或不愿手术者。。。。。E.某些结节性高功能性甲亢。。。。。F.长期服药，随访，治疗有困难者，如偏僻地区的人。。。。。②绝对禁忌证：。。。。A.妊娠，哺乳期的妇女，怀孕12周胎儿的甲状腺已有摄碘和合成激素的功能，也能对TSH起反应，所以131I可通过胎盘，乳汁引起胎儿，婴儿的甲状腺组织受损。。。。。B.年龄在20岁以下。。。。。C.重度浸润性突眼。。。。。③相对禁忌证：下列情况是否宜用131I治疗，争议较多。。。。。A.结节性甲状腺肿，“冷结节”尤其是单发性“冷结节”时不宜用131Ⅰ治疗，而对自主性高功能性腺瘤或自主性多发性结节的效果尚佳。。。。。B.白细胞或血小板过低，一般认为，当周围血中白细胞<2.5×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L时，应禁用131I治疗，但在国内，多数寻求13II治疗的患者系抗甲状腺药物过敏者，存在白细胞或血小板过低的情况，因此对使用放射性碘治疗会有顾虑，但国外有人计算，服药后全身血液及骨髓所吸收的辐射剂量分别约为1.6rad/mCi和1.3rad/mCi(治疗甲亢的有效吸收剂量一般为900zad/mCi)(1Gy=100rad;1Ci=0.037TBq)，此辐射剂量不致引起白细胞或血小板的变化，许多患者治疗后血象反而会有所改善，故目前认为，急需控制甲亢的患者，只要其他条件允许，白细胞多于2.0×109/L或中性粒细胞多于1.0×109/L，即可用131I治疗。。。。。C.重度甲亢，用131I治疗后可引起甲状腺滤泡壁坏死，使大量的甲状腺素进入血液，容易引起危象或急性心力衰竭，所以遇到重度患者时，最好先用抗甲状腺药物控制症状。。。。。D.甲状腺高度肿大者，服131I的早期阶段，压迫症状常不会去除，有些反而会因放射性炎症使甲状腺更肿大，压迫症状加重。。。。。E.甲状腺自身抗体的滴度较高者，如果Graves病患者血中的抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)，抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)的滴度较高，应尽量避免用131I治疗，因为治疗后甲减的发生率很高。。。。。F.有严重肝，心，肾等脏器功能衰减或活动性肺结核者，虽然此类患者用131I治疗时需谨慎，但手术或抗甲状腺药物可能效果一般，且副作用更大，因此目前认为用131I治疗可能更好。。。。。G.甲状腺摄131I后有效半衰期过短者。。。。。(3)方法与剂量：。。。。①治疗前的准备：患者停用影响甲状腺摄131I功能的药物及食物，如激素类，抗甲状腺药物，进行甲状腺摄131I率试验，估计甲状腺的重量，如甲状腺最高摄131I率在30%以上，即可进行治疗。。。。。治疗前应保持低碘饮食2周左右，心悸或甲亢症状明显的患者可给予普萘洛尔，镇静药等缓解症状，病情较重，甲状腺高度肿大或合并严重心脏病者，应尽量先用抗甲状腺药物减轻症状，原用硫氧嘧啶类治疗者，应停药3～6天，因为此类药物能抑制碘化物在甲状腺内的有机化过程，故有利于131Ⅰ从甲状腺逸出，另外，硫氧嘧啶类含有巯基，后者可降低甲状腺细胞对131Ⅰ的敏感性。。。。。②剂量：通常以甲状腺的估计重量和最高吸131I率作为决定剂量的重要资料，总的来说，131I剂量越大，缓解率就越高，甲减的发生率也越高;反之，疗效就较差，因此，能否准确掌握131I的治疗剂量是取得良好疗效，减少并发症的关键所在，另外，决定剂量时还应综合考虑下列因素：症状的严重程度，年龄，甲状腺的大小及是否有结节，机体的反应性，抗甲状腺药物的服用史，甲状腺手术史等。。。。。多数患者的给药量为每克甲状腺60～80μCi，总剂量平均为7.1mCi，国内多主张总剂量不超过15mCi(1Ci=0.037TBq)。。。。。常用下列公式来推算所需剂量：131I剂量(μCi)=〔60～80μCi/G×甲状腺估计重量(G)〕/〔甲状腺最高摄碘率(%)〕。。。。③给药方法：临床症状不严重时，均采用1次口服法，较重者可采用两次给药法，以防止甲亢危象，即通常先给总剂量的2/3，间隔4～7天后如无反应，再给另1/3。。。。。④疗效：多数患者在服药后2～4周症状才减轻，甲状腺开始缩小，体重增加，3～4个月后约60%的病人甲状腺功能水平可达正常，患者能否一次性治愈，与甲亢的病程和甲状腺的大小关系密切，据统计，国内的一次治愈率平均为65%左右，绝大多数为病程小于2年，甲状腺小于40g的患者;需3次以上治疗者不到9%。。。。。⑤重复治疗：真正需要重复131I治疗的患者不到15%，若患者仅有轻度症状，宜观察一段时期，必要时辅以小剂量的抗甲状腺药物，往往效果满意;部分敏感性较差的患者可能数月后症状才开始缓解，因此原则上重复治疗应尽量向后延迟，当试用其他治疗方案无效时，再考虑第2次治疗。。。。。经第1次治疗后，如无明显疗效，则至少间隔5～6个月后再进行第2疗程，第2疗程的剂量应较第1疗程增加30%～100%;如第1疗程有效，但又复发，则第2疗程的剂量应较第1疗程增加25%;如第1疗程部分有效但未获痊愈，则在6～12个月后可根据当时情况进行第2疗程。。。。。(4)并发症：口服131I后数小时，甲状腺发生肿胀，滤泡细胞出现空泡及胞核异常，数天后部分细胞死亡，这一时期甲状腺可有炎症变化;以后，滤泡细胞分裂，甲状腺组织破坏，被结缔组织所替代，此时甲状腺的分泌功能受抑制，严重者可出现甲减。。。。。临床上131I治疗后的并发症可分为早期和晚期两类。。。。。①早期反应：一般发生在服药后2周内。。。。。A.全身反应，少见，以消化道症状为主，如呕吐，食欲差，还可有皮疹，瘙痒，对症处理后多能缓解。。。。。B.局部反应，常见，有颈部肿胀加重，有压迫感，系暂时的放射性甲状腺炎所致，持续1周后可望消退。。。。。C.甲亢危象，见到极个别病情严重，准备不充分的患者，诱因常为精神刺激，感染，应予预防。。。。。②晚期反应：。。。。A.甲状腺功能减退症，是主要的晚期并发症;国内报告第1年的发生率为4.5%～5.4%，以后每年递增1%～2%;国外报告较高，首年发生率可达19%，每年以2%～3%递增，10年后累计数为40%～80%，甚至有的报告指出，治疗后2～5年，90%以上的Graves病患者需用甲状腺素替代治疗。。。。。131I治疗后甲减的发生率与用药剂量呈正比，另外有些其他因素也可增加甲减的发生率，例如甲亢病程短，甲状腺肿小，手术后复发(剂量不易估计)等。。。。。B.致癌，致白血病，甲状腺癌等的推测已被基本否定;是否对未孕妇女有遗传危害，也无充分依据。。。。。C.突眼恶化，绝大多数患者治疗后突眼症状减轻，恶化者很少。。。。。3.手术治疗甲亢患者的手术治疗主要是甲状腺次全切除术。。。。。(1)手术指征：甲状腺明显肿大，结节性甲状腺肿，有恶变可能者，药物控制不佳，或有毒性反应停药后又复发者，长期服药而随访有困难者。。。。。(2)禁忌证：以下情况不宜手术：病情轻，甲状腺肿大不明显，手术后复发，老年患者及兼有心，肝，肾疾病者，严重突眼者。。。。。(3)术前准备：宜先用抗甲状腺药物控制甲亢症状，一般用药4～8周至甲亢症状控制，心率正常，T3和T4恢复正常，手术前2周，加用复方碘溶液，3次/d，5～10滴/次，以减少甲状腺充血，肿胀，便于手术，也可用肾上腺素β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)作为术前准备。。。。。(4)手术疗效及并发症：手术治疗后，大多数患者可获得痊愈，复发率很低，手术后可能并发出血，甲状腺危象，急性呼吸衰竭，喉返神经损伤，暂时性低血糖，永久性甲状旁腺功能减退及甲减，后者在甲状腺破坏性抗体浓度高者较易发生。。。。。(二)预后。。。。甲亢病情有3种转归：①30%左右患者经治疗后病情缓解，可达治愈;②30%左右患者病情呈波动性进展，或转为慢性病程，或持续甲亢经久不愈，迁延10余年，此型多有复发并常有家族史;③30%左右甲亢患者虽经治疗，病情仍有加重，发生各种并发症而恶化，如发生甲亢危象，甲亢怎样治?。。病死率较高，近年来临床上发生白细胞减少症者也较多，由于只能间断用药，甲亢怎样治?甚至危象而死亡，值得注意与重视。