中国成人血脂异常防治指南

血脂异常的治疗原则 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素结合血脂水平进行全面评价以决定治疗措施及血脂的目标水平 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的综合累积效果可达20%~30%根据血脂异常的类型及治疗目的选择合适的调脂药物需要定期进行调脂疗效和药物不良反应监测调脂治疗应将降低LDL-C作为首要目标临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定目标值时需要考虑患者是否同时并存其他冠心病主要危险因素不同危险人群需开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大不同(表1) 治疗性生活方式改变(TLC) 主要内容 ①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入;②选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维);③减轻体重;④增加有规律的体力活动;⑤采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等 降生活方式评价 饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C因此在首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题:①是否进食过多的升高LDL-C的食物;②是否肥胖;③是否缺少体力活动;④如肥胖或缺少体力活动是否有代谢综合征 TLC实施方案 首诊发现血脂异常时除了进行降生活方式评价外应立即开始必要的TLC 首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇也鼓励开始轻、中度体力活动TLC进行约6~8周后应监测患者血脂水平如已达标或有明显改善应继续进行TLC否则可进行强化降脂:对膳食治疗再强化;选用能降低LDL-C的植物固醇;选择全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆类等食物增加膳食纤维摄入TLC再进行约6~8周后应再次监测患者血脂水平如已达标继续保持强化TLC如血脂继续向目标方向改善仍应继续TLC不应启动药物治疗如检测结果表明不可能仅靠TLC达标应考虑加用药物治疗 经过上述2个TLC疗程后如果患者有代谢综合征应开始针对代谢综合征的TLC主要是减肥和增加体力活动在TLC第1年约每4~6个月应随诊1次以后每6~12个月随诊1次对于加用药物治疗的患者更应经常随访 血脂异常的他汀类药物治疗 临床上供选用的调脂药物可分为他汀类(statins)、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂和其他药物他汀类能显著降低总胆固醇(TC)、LDL-C和载脂蛋白B(apoB)也降低总甘油三酯(TG)水平和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)此外他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用可能与冠心病事件减少有关近二十年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物 降脂疗效 他汀类药物能使LDL-C降低18%~55%HDL-C升高5%~15%TG降低7%~30%当前认为使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30%~40%要达到此幅度所需各他汀类药物剂量 (标准剂量)分别为阿托伐他汀10 mg/d、洛伐他汀40 mg/d、普伐他汀40 mg/d、辛伐他汀20~40 mg/d、氟伐他汀40~80 mg/d、瑞舒伐他汀5~10 mg/d另外国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分(主要是洛伐他汀常用剂量为0.6 g2次/天可使LDL-C降低28.5% 临床应用注意事项及安全性评价 大多数人对他汀类药物的耐受性良好有0.5%~2.0%病例发生肝脏转氨酶升高且呈剂量依赖性减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落胆汁郁积和活动性肝病被列为他汀类药物禁忌证 他汀类药物可引起肌病包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解为了预防他汀类药物相关性肌病应十分注意相关危险因素:①高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见);②瘦小、虚弱;③多系统疾病(如慢性肾功能不全尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全);④合用多种药物;⑤围手术期;⑥合用特殊药物或饮食如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素);⑦剂量过大 在启用他汀类药物时要检测肝转氨酶和肌酸激酶(CK)治疗期间定期监测复查建议患者在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告并进一步检测CK如果发生或高度怀疑肌炎应立即停止他汀类药物治疗 疗效与安全性总评价 他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠状动脉事件、冠状动脉手术和卒中的发生率方面所起的作用十分肯定目前这些作用尚未得到充分发挥许多高危患者未接受这些药物的治疗因此应该积极在临床上推广使用他汀类药物他汀类药物随剂量增大降脂作用增大但另一方面不良反应也会增多因此不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量在积极推广应用他汀类药物的同时需要按规定进行严格监测谨慎使用以达到安全 临床应用具体建议 根据患者的心血管疾病和等危症、心血管危险因素、血脂水平决定是否需要降脂治疗如需用药先判定治疗的目标值根据患者血LDL-C或TC水平与目标值间的差距考虑单用一种标准剂量他汀类药物是否可以达到治疗要求如可以按不同他汀类药物的特点(作用强度、安全性和药物相互作用)及患者的具体条件选择合适的他汀类药物如血LDL-C或TC水平甚高估计单用一种标准剂量他汀类药物不足以达到治疗要求可以选择他汀类药物与其他降脂药合并治疗如用他汀类药物后发生明显的不良反应例如肌痛CK或丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)超越安全限度则停用他汀类药物改用其他降脂药 表1 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值 危险等级 TLC开始 药物治疗开始 治疗目标值 低危:10年危险<5% TC≥6.22 mmol/L(240 mg/dl) TC≥6.99 mmol/L(270 mg/dl) TC<6.22 mmol/L(240 mg/dl) LDL-C ≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) LDL-C ≥4.92 mmol/L(190 mg/dl) LDL-C <4.14 mmol/L(160 mg/dl) 中危:10年危险5%~10% TC≥5.18 mmol/L(200 mg/dl) TC≥6.22 mmol/L(240 mg/dl) TC<5.18 mmol/L(200 mg/dl) LDL-C ≥3.37 mmol/L(130 mg/dl) LDL-C ≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) LDL-C <3.37 mmol/L(130 mg/dl) 高危:CHD或CHD等危症 TC≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) TC≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) TC<4.14 mmol/L(160 mg/dl) 或10年危险10%~15% LDL-C ≥2.59 mmol/L(100 mg/dl) LDL-C ≥2.59 mmol/L(100 mg/dl) LDL-C <2.59 mmol/L(100 mg/dl) 极高危:急性冠脉综合征或 TC≥3.11 mmol/L(120 mg/dl) TC≥4.14 mmol/L(160 mg/dl) TC<3.11 mmol/L(120 mg/dl) 缺血性心血管病合并糖尿病 LDL-C ≥2.07 mmol/L(80 mg/dl) LDL-C ≥2.07 mmol/L(80 mg/dl) LDL-C <2.07 mmol/L(80 mg/dl)

调脂药物联合应用 为了提高血脂达标率同时降低不良反应发生率不同类别调脂药物联合应用是一条合理的途径联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成 他汀类与依折麦布 10 mg/d依折麦布与10 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀联合应用降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作用与80 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀相当降脂达标率由单用他汀的19%提高到合用的72% 他汀类与贝特类药物 此种联合治疗适用于混合型高脂血症患者适合治疗有致动脉粥样硬化危险的血脂异常尤其是糖尿病和代谢综合征伴有的血脂异常合用时应高度重视安全性密切监测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)和肌酸激酶(CK) 他汀类与烟酸类药物 联合治疗可显著升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)而不发生严重的不良反应由于烟酸增加他汀类药物的生物利用度可能有增加肌病的危险同样需监测ALT、AST和CK同时应加强血糖监测 他汀类与胆酸螯合剂 两药合用有协同降低血清LDL-C水平作用由于胆酸螯合剂服用不便此方案仅用于其他治疗无效或不能耐受者 他汀类与n-3脂肪酸 可用于治疗混合型高脂血症服用较大剂量的n-3多不饱和脂肪酸增加出血危险和热卡摄入不利于长期应用 特殊人群血脂异常治疗 糖尿病 糖尿病血脂异常的特征是总甘油三酯(TG)升高HDL-C降低LDL-C升高或正常小而密的低密度脂蛋白(sLDL)升高即致粥样硬化血脂异常 非药物治疗 包括饮食和其他治疗性生活方式调节(TLC)可采用的方式有:控制摄入总热卡量特别强调减低脂肪尤其胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量;适当增加蛋白质和碳水化合物的比例;减少饮酒或戒烈性酒;运动锻炼和戒烟 LDL-C作为首要治疗目标 糖尿病伴心血管病为极高危状态对此类患者不论基线LDL-C水平如何均提倡采用他汀类治疗将LDL-C降至2.07mmol/L(80 mg/dl)以下或较基线降低30%~40%大多数糖尿病患者即使无明确冠心病也应视为高危状态治疗目标为LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl)首选他汀类药物无心血管病的糖尿病患者基线LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl)时是否启用降LDL-C药物必须结合临床判断 高甘油三酯血症作为治疗目标 血清TG水平临界升高在1.70~2.25 mmol/L(150~199 mg/dl)时治疗措施是非药物治疗如血清TG水平在2.26~5.65 mmol/L(200~499 mg/dl)时可应用贝特类药物 低高密度脂蛋白血症作为治疗目标 低HDL-C与胰岛素抵抗密切相关因此能改善机体胰岛素敏感性的TLC(如减肥和增加体力活动)和药物(如胰岛素增敏剂)都有助于提高HDL-C水平HDL-C≥1.04 mmol/L(40 mg/dl)应作为已有心血管疾病或尚无心血管疾病但已是高危患者的治疗目标TLC未能达标时加用药物治疗选用贝特类或烟酸类 代谢综合征 代谢综合征的血脂异常表现为TG升高、HDL-C降低、sLDL增多代谢综合征调脂目标为TG<1.70 mmol/L(150 mg/dl)、HDL-C≥1.04 mmol/L(40 mg/dl) 基本危险因素治疗 使体重在1年内减轻7%~10%争取达到体质指数(BMI)和腰围正常化推荐规律的中等强度体力活动控制饮食 血脂异常治疗 按危险程度和血脂异常的类型决定治疗目标和措施①低度危险:治疗目标为LDL-C<4.14 mmol/L(160 mg/dl)坚持TLC如仍未达标加用药物治疗②中度危险:治疗目标为LDL-C<3.37 mmol/L(130 mg/dl)基线LDL-C≥3.37 mmol/L(130 mg/dl)者给予TLC必要时加用药物治疗;如LDL-C≥4.14 mmol/L(160 mg/dl)TLC同时加用药物治疗;基线LDL-C 2.59~3.34 mmol/L(100~129 mg/dl)而主要危险因素控制不佳者可考虑启用降脂治疗③高危患者:治疗目标为LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl)如属于极高危治疗目标为<2.07 mmol/L(80 mg/dl)基线LDL-C≥2.59 mmol/L(100 mg/dl)者即用降脂药物已治疗而LDL-C仍≥2.59mmol/L(100 mg/dl)者加强降LDL-C治疗 ④非HDL-C升高者:加用贝特类(非诺贝特优先)或烟酸如TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)应及早启用贝特类或烟酸治疗⑤HDL-C低者:强化TLC减低体重增加体力活动 高血压治疗 非糖尿病患者血压应达到140/90 mmHg以下糖尿病患者血压应达到130/80 mmHg以下在降压治疗的同时要强调TLC的重要性 高血糖治疗 对血糖调节异常者可采取饮食控制、增加体力活动、减低体重使血糖恢复正常对已有糖尿病者在生活方式干预下加用降糖药物使糖化血红蛋白(HbAlc)<6.5%可以考虑合理应用胰岛素增敏剂和利于调脂的药物如噻唑烷二酮类药、二甲双胍 其他 急性冠状动脉综合征 无论患者基线总胆固醇(TC)和LDL-C是多少都应尽早给予他汀类药物治疗剂量可以较大如无安全性方面不利因素可使LDL-C降至<2.07 mmol/L(80 mg/dl)或较基线降低40%以上 重度高胆固醇血症 对单基因型家族性高胆固醇血症(FH)患者首推普罗布考对严重的高胆固醇血症患者也可考虑联合用药措施 中度以上高甘油三酯血症 TG水平1.70~2.26 mmol/L(150~199 mg/dl)者主要采取非药物治疗措施减轻体重增加体力活动TG 2.26~5.65 mmol/L(200~499 mg/dl)者需加用烟酸类或贝特类TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)时治疗选用贝特类或烟酸类 低高密度脂蛋白血症 单纯低HDL-C应首先采用改善生活方式措施对低HDL-C、低危LDL-C患者或用他汀类药物后HDL-C仍低者给烟酸类或贝特类治疗对低HDL-C且属高危者宜用他汀类药物合并烟酸或贝特类 混合型血脂异常 高低密度脂蛋白血症伴高甘油三酯血症患者LDL-C达标是首要的治疗目标然后根据TG水平来选择治疗措施高LDL-C伴显著低HDL-C患者LDL-C仍为达标的首要目标在此基础上根据HDL-C水平首先以生活方式改变为主必要时合用可升高HDL-C的贝特类或烟酸类特别是存在代谢综合征时 老年人血脂异常 老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗降脂药物剂量的选择需个体化起始剂量不宜太大在监测肝肾功能和CK的条件下合理调整药物用量

3.50 mmol/L(135 mg/dl)的心血管高危人群长期辛伐他汀降低胆固醇治疗可获显著临床益处 5. 美国退伍军人管理局HDL-C干预试验(VA-HIT):吉非贝齐治疗低HDL-C水平男性冠心病患者能降低TG升高HDL-C 降低非致死性心肌梗死或冠心病死亡以及卒中危险 6. 阿托伐他汀与血管重建术比较研究(AVERT):对稳定性心绞痛患者预防心脏缺血性事件发生积极的降脂治疗(阿托伐他汀80 mg/d)至少与介入治疗同样有效 7. 治疗达新目标试验(TNT):对于稳定性冠心病患者与一般剂量(10 mg/d)治疗相比80 mg/d阿托伐他汀能进一步降低心脑血管事件危险 8. 积极降脂减少终点事件(IDEAL):心肌梗死患者随机接受阿托伐他汀80mg/d强化治疗或辛伐他汀20~40 mg/d标准治疗4.8年后强化组和标准组主要冠状动脉事件发生率分别为9.3%和10.4% (P<0.07)非致死性心肌梗死发生率分别为6.0%和7.2%(P=0.02)主要心血管事件分别发生533例和608例(P=0.02)任何冠状动脉事件分别发生898例和1058例(P<0.001)强化组肝脏血清酶升高≥正常上限3倍和因不良反应撤药率高于标准组结论是强化降脂有益但应注意安全性 9. 中国冠心病二级预防研究(CCSPS):有急性心肌梗死史的患者服用血脂康能降低冠心病死亡率与非致死性心肌梗死发生率、各种原因总死亡率和肿瘤死亡率使PCI和(或)CABG的需求减少不良事件未见增加老年患者、合并糖尿病或高血压的患者治疗后获益更显著 对急性冠状动脉综合征降脂治疗的临床证据 1. 积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究(MIRACL):急性冠状动脉综合征患者住院96 h内阿托伐他汀(80 mg/d)治疗可显著减少心肌缺血事件再发主要联合终点(死亡、非致命性心肌梗死、心肺复苏或再次发作心绞痛并观察证据需住院治疗率)发生危险比安慰剂对照组降低16% 2. 普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染一心肌梗死溶栓22(PROVE-IT 22)对急性冠状动脉综合征患者与常规降脂(普伐他汀40 mg/d)相比强化降脂(阿托伐他汀80 mg/d)复合终点发生率降低16%(P<0.005)强化降脂减少重大心血管事件优于常规降脂 3. A到Z试验(A to Z study):结论为早期积极他汀类药物治疗趋向于有益但未达到预期终点目标大剂量辛伐他汀治疗肌病发生有所增多 特殊人群的降脂临床试验 1. 老年人群的降脂试验:危险老人服普伐他汀的前瞻研究(PROSPER)结论为对心血管高危的老年患者也应进行降脂治疗 2. PCI后的降脂治疗:氟伐他汀干预预防研究(LIPS)表明已接受PCI的患者积极服用他汀类进行降脂治疗可明显降低心血管事件发生危险 3. 糖尿病降脂试验:协作阿托伐他汀糖尿病研究(CARDS)表明阿托伐他汀治疗2型糖尿病患者能使TC和LDL-C水平各下降26%和40%重要心血管事件减少37%卒中减少48%总死亡率下降27%糖尿病粥样硬化干预试验(DAIS)表明非诺贝特对2型糖尿病有降脂、减轻动脉粥样硬化的作用 4. 高血压病患者的降脂试验:盎格鲁-斯堪地那维亚心脏转归试验(ASCOT)表明高血压合并多危险因素患者在降压药治疗之外随机接受阿托伐他汀或安慰剂治疗3.3年与安慰剂组比较他汀组卒中减少27%(P=0.024)总冠状动脉事件减少36%(P=0.0005)

从20世纪60年代开始全世界进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究初步结果表明血浆胆固醇降低1%冠心病事件发生危险可降低2% 降脂治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据 饮食治疗试验 1. 洛杉矶退伍军人研究(LAVS):纳入846例高血脂患者结论为调整饮食结构能降低血清胆固醇水平并有助于预防冠心病 2. 奥斯陆一级预防试验:对男性高胆固醇血症患者通过减少食物中饱和脂肪酸与胆固醇摄入增加多不饱和脂肪酸摄入能降低血浆胆固醇并可明显降低心血管病的死亡率 3. 多危险因素干预试验(MRFIT):对有高胆固醇血症、高血压与吸烟等3项危险因素的男性高血脂患者通过生活方式的改善可明显降低冠心病死亡率 4. WHO欧洲协作研究:结论为通过生活方式的改善可使非致命性心肌梗死发生率降低 药物降脂临床试验 1. 血脂研究临床中心与冠心病一级预防试验(LRCCPPT):长期使用考来烯胺治疗高胆固醇血症患者可明显降低冠心病危险研究证实血总胆固醇(TC)水平下降10%冠心病危险降低20%从而确定了降低血TC后可使冠心病危险相应降低的“1∶2规律” 2. 赫尔辛基心脏研究(HHS):对于连续2次检查证实血浆非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≥5.18 mmol/L男性患者吉非贝齐治疗能使总甘油三酯(TG)、TC、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低HDL-C升高总心血管事件以及致命性和非致命性心肌梗死发生率降低但不影响总死亡率 3. 西苏格兰冠心病预防研究(WOSCOPS):在中度高胆固醇血症而无心肌梗死病史的男性中普伐他汀治疗能显著降低心肌梗死和冠心病死亡危险 4. 空军/德州冠状动脉粥样硬化预防研究(AFCAPS/TexCAPS):对于血浆LDL-C和TG水平正常或轻度升高的无冠心病患者洛伐他汀治疗5.2年可降低急性冠状动脉事件发生危险 5. 日本成人高胆固醇处理一级预防研究(MEGA):轻中度血TC增高人群用小剂量普伐他汀能安全有效降低冠心病危险 降脂治疗在冠心病二级预防中的循证医学证据 对稳定性冠心病的试验 1. 北欧辛伐他汀生存研究(4S):对冠心病患者应用辛伐他汀治疗能有效降低TC和LDL-C并显著减少冠心病的死亡率和致残率且不增加包括癌症、***等非心血管疾病危险 2. 胆固醇和冠心病复发事件试验(CARE):对TC<6.22 mmol/L(240 mg/dl)的心肌梗死患者普伐他汀降脂治疗可显著减少冠心病事件发生率和死亡率 3. 普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(LIPID):在胆固醇水平差异很大的心肌梗死或不稳定性心绞痛患者中普伐他汀降胆固醇治疗可使各种冠心病相关事件明显减少 4. 心脏保护研究(HPS):对TC

这篇文章整理写的非常好血脂是一些医生天天用得上的也都在使用但是真正明白的科学应用的人也不是很多的就比如粘度和浓度经常用但有的人却不知道区别何在有人咨询降粘度告诉人家用降血脂药所以说这篇文章对临床医生而言有很大帮助是临床医生 在工作中的好帮手不是空谈而是紧密结合临床需要的望以后多多编写类似的文章也是有很大的贡献的

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