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椎动脉型颈椎病

椎动脉型颈椎病发病年龄较高，多在50-80岁，症状随年龄增加而加重。患者常以位置性眩晕或体位摔倒、头痛、 恶心呕吐，或耳鸣、耳聋、视物不清、舌活动障碍、血压异常、肢体麻木、感觉异常、持物落地等症状就诊。临床上常伴有神经性型颈椎病症状。其发病率约占颈椎病的9.44％。
【病因病机】
多年来国内外很多学者对椎动脉型颈椎病的发病机理进行了系统的基础和临床及实验研究。人体颈部损伤，劳累过度及局部感受风寒湿之邪，颈椎骨关节及其周围软组织随年龄增大，均可发生一系列退行性变。此外，钩椎关节错位也可成为眩晕等症状的发病机理。
椎动脉型颈椎病的主要病理改变为第6颈椎以上的颈椎。常因外伤、劳累等使颈4～5和颈5～6椎水平的钩椎关节出现向侧方增生的骨刺，或后伸性椎体半脱位使上关节突向前滑脱，或关节突骨刺，或后侧型颈椎间盘脱出等。这些病理改变不仅可引起颈周围软组织痉挛、炎症刺激或压迫椎动脉而使供血受阻，导致交感神经丛甚至椎一基底动脉系统的血管发生痉挛，而且还可直接压迫椎动脉，引起椎一基底动脉供血不足，进一步导致脑内微循环障碍而致病。引起微循环障碍的原因有：①血管痉挛 管腔变窄；②先天性血管变异，管腔狭窄；③管壁炎性变增厚，内膜损伤；④血液瘀滞，血栓形成或血液粘滞度增加；⑤血管退变或硬化等。
部分病人有椎动脉畸形，如椎动脉在锁骨下动脉的起始部偏向外侧，前斜角肌发生痉挛时即可受压而狭窄；或者一侧的椎动脉管径很小，对侧椎动脉出现痉挛或压迫时则引起供血不足；环枢椎也是本病的好发部位，因为环枢椎的椎动脉有四个弯曲，其本身血流不畅，而局部受炎症刺激或压迫则影响血液循环；此外，动脉粥样硬化症亦可累及椎动脉，成为直接或间接的致病因素。
位于脑桥的前庭神经核以及内耳的迷路器官，其营养动脉皆由椎一基底动脉系的分支支配。如引起椎动脉痉挛，可导致前庭中枢性损害，包括前庭神经颅内部分、前庭神经核及其中枢传导通路，出现：①眩晕较轻，或呈假性眩晕的症状，起病较缓慢，症状亦较持续。②分离性偏斜的客观体征，即眼震慢相、Ronberg征的偏斜方向，指误试验方向和星迹试验方向一致。③不一定有耳蜗症状如果有一定也会有其它颅神经核或传导束受损害的症状从而出现相应的神经系统的其它体征。
窦椎神经是脊神经和交感率纤维的混合支，属感觉性及血管运动性神经支，由各脊神经分出，通过椎间孔返回椎管。其受到机械压迫或炎症刺激，可出现颈部疼痛，椎间盘性疼痛或韧带组织的炎性疼痛，而刺激颈交感神经节后纤维，发生瞳孔散大、体位失稳、听觉障碍及头痛等后颈交感神经综合征。
颈椎部是经络联系人体脏腑器官和气血流通的一个枢纽，颈椎病与足太阳膀胱经、督脉、足少阳胆经和手少阳三焦经关系最为密切。而颈部操作受累，感受风寒湿邪，老年退行性变的关节增生，报导血两虚，炎症刺激，均可导致这些经脉失调，进一步影响脏腑功能，发生阴虚肝风内动，血少脑失所养，精亏髓海不足的眩晕。其次，痰浊壅遏，或化火上蒙，亦可形成眩晕。
【临床表现及诊断】
一、临床表现 临床表现如下。
头痛：系由于椎基底动脉供血不足致使侧支循环血管扩张而引起的一种血管性头痛。常发作性出现，可持续数分钟、数小时或更长些，在发作期阵发性加剧。晨起、转动头颈部及乘车时症状加重。疼痛多为一侧，在右颈枕部或枕顶部，呈跳痛、灼痛或酸胀痛，常由颈后部开始，向耳后及枕顶部扩展，或向眼眶和鼻根部放射，可有眼前一过性发黑、闪光视等先兆。常伴有恶心、呕吐、出汗、流诞以及心慌、憋气、血压异常，或面部、硬腭、舌咽部疼痛、麻木、刺痒及异物感等。
枕大神经病变是引起头痛的常见病因。椎动脉分支枕动脉支配枕大神经，临床上椎动脉痉挛缺血引起枕大神经缺血时，可出现枕大神经支配区的头痛症状，疼痛性质为间歇性跳痛；从一侧后颈部向枕部及半侧头部放射，可伴灼热感，少数患者患部呈现痛觉过敏，触及患部头皮时疼痛难忍，甚至触碰头发即感剧痛。斜方肌由副神经周围支支配，该神经起于上5～6个颈节，其根性病变或该肌外伤后可引起斜方肌痉挛，从附丽于枕骨鳞部的斜方肌腱膜中穿出的枕大神经支，由于受到挤压而出现症状。环椎或枢椎发生旋转移位时可使从其椎弓间穿出的枕大神经受到损伤或刺激而出现头痛，该神经局部有压痛。
眩晕：为本病最常见的症状。眩晕有：①自身或周围景物在一起方向旋转的幻觉；②身体站立不稳，摇晃自感地面移动；③物体倾斜、下陷等。往往在变换体位、头部过度旋转或伸屈时诱发或加剧。发作时间长短不一，可极短暂，也可持续数小时或更久。可伴有耳鸣、听觉减退或渐进性耳聋等。极少发生眼球震颤。有的患者在转动颈部时忽感下肢发软而突然摔倒，发病时多无意识障碍，在短时间内病人能自己起立行走，这是临床上椎动脉型颈椎病患者发病时的一个特点，可和其它脑血管病变相鉴别。
视觉症状：主要为大脑后动脉缺血所致。由于颈椎病变引起椎一基底动脉系痉挛，继发大脑枕叶视觉中枢缺血性病损所致视觉障碍，轻者视物模糊不清或有复视症状，常为发作性视力减退，眼前闪光、暗点、视野缺损或失明、幻视等。因为椎动脉借后交通动脉与颈内动脉系统相连，亦可出现反射性视网膜动脉痉挛，引起眼痛、眼底血管张力变化，如眼底静脉扩张和动脉变细，颈过伸时尤为明显，或血管痉挛性视网膜炎等。某些颈椎病患者，可伴发眼睑痉挛、结膜充血、角膜感觉减退甚至形成溃疡、泪腺分泌障碍、球后视神经炎、突眼及青光眼等。
神经根型症状：由于局部解剖关系，临床上常见椎动脉型颈椎病的患者，可合并神经根型颈椎病的症状，或交感型颈椎病变的症状，出现更复杂的病理变化，应认真进行鉴别诊断。
其它症状：少数病例可有发作性意识障碍症状，如在某次颈部过度旋转或伸屈时，突然感到头晕眼花和剧烈头痛，并很快发生晕厥乃至昏迷。数分钟即好转，其发作后可有嗜睡及精神改变。少数患者可突然四肢麻木、无力而跌倒，但神志正常，跌倒后可很快爬起继续行走，或过度转动、猛然回头等出现摔倒。偶有发作性咽部痛，并伴蚁行、刺痒及异物感，甚至出现干咳、声音嘶哑、吞咽困难、发呛及咽反射减弱等症状。
在体征方面，发病时颈部活动受限，作颈部旋转或后伸活动时可引起眩晕、恶心、呕吐、心慌等症状。部分患者在患侧锁骨上听诊检查可听到椎动脉由于扭曲、血流受阻引起的杂音。后颈部拇指触诊常查到患椎向一侧旋转移位，棘突及移位的关节突关节压痛明显。
（二）诊断依据
1．颈部有慢性劳损或有外伤史，在患者后颈部触诊检查，可发现部分患者上颈椎或其它患椎移位，相应的关节囊部肿胀、压痛。部分病人在患侧锁骨上部可听到椎动脉血流受阻的杂音。发病时颈部功能活动受限。
2．中年以上的病人，常由于头颈部体位改变引起眩晕、恶心、头痛，或视力减退、耳鸣、耳聋、舌活动障碍、血压异常。如长期供血不足，可出现小脑及大脑枕叶损害的症状（脑性轻瘫、共济失调、眼球震颤等复杂的中枢神经损害症状）。
3．位置性眩晕或体位性摔倒 患者作颈部幅度较大的旋转、后伸活动时，可引起眩晕或体位性摔倒；压头试验阳性。
4．颈椎正侧斜位X线片显示患椎可有病理性变化或旋转性移位。排除骨折、脱位、结核、肿瘤等疾病。

5．其它检查 如脑血流图、肌电图、心电图、血脂、眼底、尿等检查，必要时作椎动脉造影。