产后子痫

指导意见：子痫为重度妊娠高血压综合征（产科常见而特有的并发症,其特征为高血压,蛋白尿,浮肿.）最严重阶段,对母婴危害极大,一般发生在产前,产时　,发生在产后子痫

病情分析：子痫是妊娠20周以后“妊娠高血压综合征”（简称妊高征）的特殊表现包括水肿高血压和蛋白尿特别于妊娠晚期发展呈最严重而紧急情况时以抽搐及昏迷为特点可并发肾功能衰竭心力衰竭肺水肿颅内出血胎盘早期剥离等.先兆子痫则是于抽搐前在妊高征基础上伴有头痛头晕眼花上腹不适恶心等症状预示子痫即将发生的阶段.随着围生医学的发展孕期保健加强对妊娠高血压综合征预防及诊治水平的提高子痫的发生率近年来已明显下降约为1‰左右.本病发病急病情变化快后果严重处理复杂特别在急诊处理时要求迅速诊断及时抢救.在先兆子痫阶段如能抓紧治疗则可避免子痫发生.血小板计数可有轻度下降末梢血涂片有红细胞碎片或变形红细胞少数患者血清内有纤维蛋白降解产物鱼精蛋白副凝集试验阳性提示有DIC情况存在.指导意见：处理先兆子痫和子痫的治疗应以预防为主凡妊高征患者血压较高水肿较重尿蛋白阳性者均应收入院治疗.当出现有先兆子痫症状来急诊检查时也应立即入院积极对症治疗以免子痫发作.一旦子痫发作都应立即采取紧急抢救措施.（一）紧急处理①保持呼吸道通畅避免吐物及异物吸入使患者头部偏向一侧取出假牙插入开口器导气管和牙垫防止咬破舌头.如有呕吐物用吸痰器及时吸净以避免吸入性肺炎.②鼻塞给氧如有呼吸障碍者行气管加压给氧纠正缺氧酸中毒避免胎死宫内.③如有抽搐发作立即静脉注射安定10mg抽搐止后再行检查及继续治疗.④扼要采取病史重点了解尿量及过去用药情况查体留尿检查蛋白尽快作出诊断和鉴别诊断如为子痫抽搐患者应按重病收入院全面检查及治疗.生活护理：药物治疗以止痉镇静降压利尿为主辅以其他支持疗法.1.止抽搐镇静解痉首选安定止抽搐作用快安全并有一定降压作用.10mg静脉注射（每分钟注射速度不得超过2～3mg）青光眼患者忌用.如果抽搐未能停止可以再行缓慢静脉注射至抽搐停止为止.硫酸镁具解痉及止抽搐作用并有短暂降压效果.有关硫酸镁用法国内外方案很多剂量偏大.北京协和医院目前采用初始剂量4g静脉推注（25%MgSO416mL+10%葡萄糖20ml10～20min推入）然后以1g/h静脉点滴加于5%～10%葡萄糖依所需办理入液量而调整浓度.同时进行血镁浓度测定使达2.5～3mmol/L.注意监测腱反射尿量每小时不少于100ml呼吸16次/min.一般24h内需25～30g.于夜间亦可采取双侧臀部深部肌内注射.每侧用25%MgSO410ml+2%普鲁卡因2ml共5g.冬眠Ⅰ号合剂（全量杜冷丁100mg非那根50mg冬眠灵50mg共6ml）具有较强的镇静作用.人工冬眠具有使大脑皮质进入抑制状态作用解除血管痉挛提高组织对缺氧的耐受综合起来有促眠镇静止吐降压和抗惊作用.抽搐发作时可用1/3～1/2量加入50%葡萄糖20ml静脉注射于5～10min注完或者1/3～1/2量肌内注射然后用1/2量加入5%～10%葡萄糖溶液中静脉点滴10～12h.苯巴比妥钠大剂量止抽搐如0.2g肌内注射：中剂量促眠小剂量镇静作用.吗啡具有镇静止抽搐作用皮下注射易于给药作用快0.015g/次.产时子痫要慎用因为它有呼吸抑制作用并可增加颅内压近年少用.以上硫酸镁普鲁卡因混合液冬眠Ⅰ号1/3量苯巴比妥钠安定吗啡等可以交替肌内注射每4～6h一次.2.降压肼苯达嗪具有强而迅速降压效果.该药抑制血管运动中枢舒张平滑肌不影响胎盘供血亦无鼻堵副作用.静脉给药时用于舒张压高于或等于14.67kPa(110mmHg)肼苯达嗪5mg+生理盐水20ml静脉推注20min注完同时每分钟测量血压1次.如果舒张压仍高于或等于14.67kPa(110mmHg)可以同法静脉推注10mg1～2次.先兆子痫患或子痫患者清醒后可以口服每次25mg每日3次或肼苯达嗪缓释片每次50mg每日1次.甲基多巴也有很好降压效果抑制儿茶酚胺合成一般每次0.25g每日3次口服.安达血平每次1片每日3次口服均不影响胎盘血液循环.3.利尿鉴于严重妊高征患者常有血液浓缩一般不宜用利尿剂.但如果水肿严重特别是肺水肿心力衰竭视乳头水肿少尿或无尿及肾功能衰竭时可以应用利尿剂.常用药物如速尿作用强而快.有较强的排钾作用同时应注意补钾.常用剂量为20～40mg静脉或肌内注射也可口服速尿每次20mg每日3次.其他如双氢克尿塞每次25mg每日3次需补钾.氨苯喋啶每次50～100mg每日3次有保钾作用.应用利尿剂时注意复查血HCT及血电解质.4.扩容及液体入量先兆子痫子痫患者常有血液浓缩扩容后可以改善重要脏器的血液灌注纠正组织缺氧.如有低蛋白血症可以办理入白蛋白或血浆其他也可以应用低分子右旋糖酐同时给以5%葡萄糖增加扩容时间改善微循环.但对于心功能不佳肺水肿产妇禁用.特别注意应在解痉基础上扩容并应监测血HCT及尿比重.注意心衰肺水肿征兆.需要输液时每日液量不得超过2500ml根据血清钾钠氯水平对电解质失衡进行补充和纠正.（三）产科处理1.适时终止妊娠先兆子痫或子痫患者停止抽搐后视病人血压尿蛋白情况如有好转可等待胎儿存活至胎肺成熟后终止妊娠.如情况严重血压控制不满意胎儿有宫内缺氧表现抽搐后病情稳定24h后考虑终止妊娠.2.分娩方式阴道分娩时尽量缩短第二产程除非引产失败或宫缩时胎儿有缺氧表现胎儿监护异常羊水过少病情严重或有产科指征采取剖宫产.阴道分娩时应进行胎心连续电子监护产程中应用镇静剂止痛剂防止