损伤性动静脉瘘的临床表现是什么？

问题分析：1.急性动静脉瘘 可在受伤后1h发生。受伤时出血量大，似喷射状，但创口一般不大，损伤局部有血肿，绝大多数有震颤和杂音。由于动静脉沟通处常被血块暂时阻塞，因而多在伤后几小时或几天后局部才表现搏动性肿块或患处触及震颤和闻及杂音。多数病人在动静脉瘘远端的肢体仍能扪及动脉搏动，但比健侧弱。 2.慢性动静脉瘘 其临床症状是逐渐发展的，主要是患肢肿胀、疼痛、麻木、乏力。颈部动静脉瘘可出现头痛、头昏、记忆力及视力减退等脑组织供血不足的症状。近心脏的大血管动静脉瘘可伴有胸闷、心悸、气急，甚至出现心力衰竭。体征上主要有以下表现： (1)杂音和震颤：在瘘口附近可以听到粗糙的连续的隆隆样“机器”杂音，杂音在心脏收缩期增强，并沿血管近侧和远侧传播，舒张期减弱，但并不消失。瘘口愈大，杂音愈响。在瘘口相应的体表可触及震颤。 (2)静脉瓣膜功能不全：由于动脉内的高压血流通过瘘口流入静脉，导致静脉压增高，静脉瓣膜关闭不全，使动静脉瘘附近或远端浅表静脉显著扩张和弯曲。静脉回流受阻，肢体远端出现水肿，淤滞性皮炎，色素沉着和溃疡等。 (3)局部皮温升高：动静脉瘘部位的表面皮肤温度与对侧肢体相同部位比较，有不同程度升高，瘘口远侧部位肢体皮温正常或低于正常。 (4)心脏扩大和心力衰竭：动脉血流经瘘口流入静脉，心脏的回流血量增多，可引起心脏容量负荷过重，而致心脏扩大，导致心力衰竭。心脏扩大和心力衰竭的程度与瘘口的大小、部位以及存在的时间长短有密切关系。越近心脏的瘘，出现心力衰竭越严重，肢体的动静脉瘘，出现心力衰竭较晚，动静脉瘘手术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。
意见建议：后天性动静脉瘘一旦形成，由于动静脉之间压差大难以闭合，应早期采用有效方法治疗。以往均采用手术治疗方法，而今随着腔内血管外科技术的发展，对某些大或较大的血管动静脉瘘已可用腔内支架移植物进行治疗。外科手术治疗动静脉瘘方法很多，必须根据不同部位及不同病例类型制定相应的手术方案。 1.手术时机 目前由于血管外科技术的提高，主张明确诊断后早期手术。早期手术有以下优点：①周围粘连和侧支循环少，利于手术操作；②避免长时期动静脉的异常逆流，造成心脏的并发症；③避免静脉逆流而引起瓣膜功能障碍，导致下肢肿胀。 2.手术方式 (1)瘘口近端动脉结扎法：早在19世纪初，就有通过近端动脉结扎法治疗周围动静脉瘘，但因侧支循环可使瘘口继续存在，达不到治疗目的，且存在肢体远端缺血的可能，目前已被摒弃。 (2)瘘口两端动静脉四头结扎术(图6)：虽然祛除了瘘口，但术后出现远端肢体血供不足，静脉回流障碍，可表现为间歇性跛行、静息痛、溃疡或坏疽，下肢肿胀等，一般不宜采用。目前只适用于肢体远端非主干动脉，且侧支循环建立良好的动静脉瘘。 (3)瘘管结扎术：适用于管状型动静脉瘘。 (4)瘘口关闭，血管重建术：是理想的手术方式，适用于大中动脉的动静脉瘘。1897年Murphy首先报道通过静脉修补，动脉直接端端吻合治疗动静脉瘘获得成功，是第一例应用血管重建的病例报道。术中根据动静脉瘘的原因、部位、大小而采用不同的手术方式(图7)：包括经静脉切开瘘口修补术(图7A)；瘘切除、动脉和静脉壁侧面缝合修补术(图7B)；瘘切除、动脉对端吻合静脉侧面修补术(图7C)；瘘切除人造血管或自体大隐静脉旁路术(图7D，E)；瘘口旷置、动脉旁路术(图7F)等。一般认为主干动脉都需要重建，而对静脉而言，直径等于或大于腘静脉的静脉都需要重建，直径较小的单纯结扎即可。 (5)介入栓塞治疗：适用于小的、非主干动脉的动静脉瘘，如股深动脉、髂内动脉、胫前、后动脉、腓动脉、椎动脉和一些小的分支动脉。栓塞剂包括吸收性明胶海绵、不锈钢圈、记忆合金弹簧圈、二氰基丙烯酸异丁酯(IBCA)等，可根据情况选用。栓塞后有远端组织缺血的可能。 (6)腔内血管内支架治疗：随着腔内血管外科的发展，通过介入方法在瘘口处动脉释放人工血管内支架，隔绝动静脉之间的血流，适用于发生在大中动脉的动静脉瘘，如锁骨下动脉、髂动脉和股动脉等，创伤小、近期疗效满意，但远期疗效有待进一步观察。3.手术注意事项 (1)动静脉瘘较小，周围无粘连时，易于手术，但如瘤样动静脉瘘或合并假性动脉瘤粘连较多时，可能发生难以控制的出血。因此，不论动静脉瘘的大小如何，均应先暴露瘘口近远端动静脉，绕以硅胶带，以便随时可阻断血流，勿须肢体近端使用止血带。硅胶带质地柔软，有弹性，对血管壁损伤远较无损伤血管钳(夹)小，具有独特的优点。 (2)颈部动静脉瘘估计术中阻断颈总动脉血流时间较长时，可在动静脉瘘两端安置暂时性动脉分流硅胶管，瘘修补完成后拔出，这是保证脑部充分血供的可靠方法。 (3)缝线宜采用5-0无损伤线，连续缝合修补较间断缝合修补可靠，如采用间断缝合，针距宜小，尤其是靠近心脏的较大动静脉瘘。 (4)为了在术中寻找瘘口，术前应确定瘘口位置并作好标记，术中再复习血管造影片，在近端动脉阻断前，用食指尖沿搏动动脉反复加压定位，如压迫后震颤减弱或消失，提示瘘口所在。阻断主要动脉后，引流静脉的张力应减低并有空虚感，如引流静脉仍充盈，说明另有瘘口存在。术中用消毒听诊器或多普勒探头检查杂音部位，对寻找瘘口有帮助。必要时也可作术中动脉造影术。 4.术后并发症 (1)创口出血或感染：为避免发生，术中需彻底止血。术前术后宜用预防性抗生素。 (2)患肢血供不足：术后如有动脉远段血供不足，且逐渐加重，应及早再次手术，以免造成截肢。 (3)患肢肿胀：由于动静脉瘘造成静脉瓣膜的破坏，致静脉功能不全，这类病人术前常已有患肢肿胀，术后功能可逐渐恢复。但如术中结扎了主要静脉，则术后会出现患肢肿胀或较术前加重，因此术中应避免结扎主要静脉或进行静脉重建。 饮食保健 根据不同的症状，有不同情况的饮食要求，具体询问医生，针对具体的病症制定不同的饮食标准。 预防护理预防 本病多由创伤引起，故无有效的预防措施，而对于一些医源性损伤例如脾切除和肾切除，大块结扎脾蒂和肾蒂;截肢时股动静脉结扎;甲状腺切除，则要求医护人员在术后仔细检查，防止动静脉瘘的发生。 注意事项： 1) 定期锻炼动静脉瘘侧手臂，比如按摩橡皮球或握力运动每天10次。但对于动静脉人工血管，运动不是必须的。 2)不要穿多于紧身的衣服和佩戴过紧的首饰影响血管通路的血流。 l 睡觉时，不要压迫动静脉通路。 l 不要在动静脉通路侧肢体量血压。 l 不要在动静脉通路取血标本，除非是有经验的血透护士。 l 不要通过动静脉通路给药，除非是在透析室医护人员的允许下。