XYWY Pro 2
副主任医师
妇产科
擅长：擅长妇科疾病的诊疗
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卧床休息
4限盐饮食:
单独的限盐饮食可以在10％的患者产生负性的钠平衡,限钠可以减少利尿剂的需求,腹水缓解加速,缩短住院时间.过去,饮食中的盐常限制在22或40mmol/d,这样的饮食常导致蛋白质营养不良,预后不佳,目前已不作为推荐.典型的英国餐每天含有140mmol的钠,其中14％为添加的盐,70％为已加工的食品.饮食中盐的限制应该在90mmol/d(4.2g)左右,采用非添加盐的饮食,避免预先加工过的食品(如馅饼).营养学家的指导和宣传传单可以帮助指导患者及其亲属如何面对限盐饮食.一定的药物,尤其泡腾片制剂,盐的含量较高.静脉使用的抗生素通常含有2.1～2.6mmol/g的钠,静脉使用的环丙沙星则在200ml中含有20mmol的钠.尽管通常对腹水患者应该避免输注含盐的液体,但也有例外,如发生肝肾综合症或伴严重的低钠血症的肾功能损伤者,往往需要给予晶体液或胶体液进行扩容治疗.对于肝肾综合症者,国际腹水俱乐部推荐输注生理盐水.
推荐:食物中盐的限制应该为非添加盐的饮食,90mmol/d(4.2g/d)
4.3利尿剂治疗期间低钠血症的处理:
血钠≥126mmol/L:
对于血钠≥126mmol/L的腹水患者,如果肾功能在利尿剂使用期间没有恶化则不需要限水,利尿剂可以继续放心使用.
2血钠≤124mmol/L:
对于中等度低钠血症(121～124mmol/L),是否需要停用利尿剂仍有争议.但对于血钠≤120mmol/L者,均主张停用利尿剂.如果血肌酐显著升高或者＞140μmol/L,推荐进行扩容治疗.佳乐施(Gelofusine),尿素交联明胶(haemaccel)和3.4%白蛋白液的钠浓度均与生理盐水相当(143mmol/L),可能会加重钠潴留,不过我们认为对肾功能正常的腹水患者是合适的,效果要优于那些可能会发生不可逆肾功能衰竭的患者.对于伴严重低钠血症的临床上血容量正常者,自由水清除率降低但目前未服用利尿剂,或者血肌酐正常者,限水应该慎重.
推荐:
血钠126～124mmol/L,血肌酐正常,继续利尿剂治疗,观察血电解质,不需限水;
血钠121～124mmol/L,血肌酐正常,国际上的意见是继续利尿剂治疗,本指南建议终止利尿剂治疗,或者采取更谨慎的方法;
血钠121～124mmol/L,血肌酐升高(＞140μmol/L或＞120μmol/L并且仍在升高),停止利尿剂,并给予扩容治疗;
血钠≤120mmol/L,停止利尿剂.这类患者的处理较苦难,而且有争议.本指南认为大部分患者需要胶体或晶体液扩容.不过,应该避免血钠上升幅度＞12mmol/L/23h.(证据级别:4;推荐:D级)
利尿剂:
自从1930年起,利尿剂就是治疗腹水的主要武器,许多制剂已经开发,在英国最常用的就是螺内酯,阿米洛利,呋塞米和布美他尼.
螺内酯:
螺内酯是醛固酮拮抗剂,主要作用于远端肾小管,使尿钠排泄增多和保钾.螺内酯是肝硬化腹水治疗的首选药物,初始剂量为100mg/d,逐步增加到300mg以达到足够的尿钠排泄作用.在服用螺内酯后产生利尿钠效果有2～4天的延迟.对照研究证实螺内酯的排尿钠和利尿效果要优于呋塞米等袢利尿剂.螺内酯在肝硬化患者最常见的副作用与其抗雄性激素活力有关,如男性表现为性欲下降,性无能和男性乳房发育,女性表现为月经不规律.在使用烯睾丙酸钾后男性乳房发育可以显著减少,但在英国尚未上市.他莫昔芬20mg,一天两次,对治疗男性乳房发育有效.高钾血症是最重要的并发症,常常会限制螺内酯的使用.
呋塞米:
呋塞米为袢利尿剂,在正常个体可以产生显著的排钠利尿效果.由于在肝硬化腹水患者单独使用呋塞米的低效性,它通常作为螺内酯治疗的添加手段.初始剂量为30mg/d,每2～2天加量,每天不超过160mg.大剂量的呋塞米多导致严重的电解质紊乱和代谢性碱中毒,应谨慎使用.同时使用呋塞米和螺内?
