腹泻浑身无力体重减轻

指导意见：克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。一般是炎症引起的，积极做治疗的。

病情分析:克罗恩波CrohnSdiseaseCrohn病CD）是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病.
意见建议:1.一般治疗强调饮食调理和营养补充一般给高营养低渣饮食要素饮食在补充营养同时还能控制病变的活动性.肠外营养仅用于严重营养不良肠瘘及短肠综合征者应用时间不宜太长.合并感染者给予广谱抗生素.2.药物治疗（1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺毗啶仅适用于病变局限在结肠者.美沙拉嗪能在小肠结肠定位释放对病变在小肠和结肠均适用.但这类药物的疗效不肯定.（2）糖皮质激素（简称激素）：是目前控制病情活动比较有效的药物适用于本病活动期.一般主张使用时初量要足疗程偏长.剂量如泼尼松为30～40mg/d重者可达60mg/d病情缓解后剂量逐渐减少至停用.不主张应用激素做长期维持治疗.对于长期依赖激素的患者可试加用免疫抑制剂然后逐步过渡到用免疫抑制剂维持治疗.病情严重者可静脉给予激素病变局限在左半结肠者可用医.学教育网搜集整理激素保留灌肠布地奈德全身不良反应少可选用.（3）免疫抑制剂：近年研究确立了免疫抑制剂在克罗恩病的应用价值.硫唑瞟呤或巯嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用.剂量为硫唑嘌呤1.5～2mg/（kg.d）或巯嘌呤1～1.5mg/（kg.d）该类药显效时间约需3～6个月维持用药一般1～2年以上（或更长）.严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现.甲氨蝶呤注射用药显效较硫唑嘌呤或巯嘌呤快必要时可考虑使用但需注意毒副作用.（4）抗菌药物：某些抗菌药物如甲硝唑喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效.一般与其他药物联合短期应用.（5）其他：抗TNF-α单克隆抗体（英夫利昔单抗infliximab）对传统治疗无效的活动期克罗恩病可能有效重复治疗可能取得长期缓解近年已开始用于临床但需注意副作用及禁忌证.3.手术治疗本病具有复发倾向手术后复发率高故手术适应证严格.主要是针对并发症包括完全性肠梗阻（纤维狭窄引起的机械梗阻）内科治疗失败的瘘管与脓肿形成急性穿孔不能控制的大量出血癌变等.生活护理:临床表现Crohn病起病隐袭早期常无症状或症状轻微易被忽略从有症状到确诊一般平均1～3年病程常为慢性反复发作性多见于青年女略多于男.1.常见症状(1)全身表现：体重下降日渐消瘦为最常见症状约1/3病人有低热或中等发热不伴发冷此时常为活动性病变或有并发症出现.(2)腹痛：为最多见的症状间歇性发作轻者仅有肠鸣和腹部不适重者可为严重的绞痛进食含纤维素多的食物常易引起腹痛发作结肠病变常出现腹泻和腹痛腹痛可在排便或排气后得到缓解病变侵犯回肠末端可出现持续性腹痛这是由于内脏或腹膜层的神经末梢受到病变刺激引起的病变侵犯胃和十二指肠时腹痛与消化性溃疡相似并常伴有幽门和十二指肠梗阻病变侵犯回盲部时疼痛常发生在脐周以后局限于右下腹部有些病例既往无任何明显症状突然发生腹痛与急性阑尾炎或肠穿孔相似成为本病的第1个症状因此常误诊为急性阑尾炎或肠穿孔开腹时才发现为Crohn病病变侵犯空肠可表现为上腹痛发展为肉芽肿性脓肿和广泛的肠系膜损害时常以背痛为主诉而被误诊为骨骼或肾脏病变.(3)排便改变：大部分病人有腹泻多为间歇性发作大便次数与病变范围有关每天2～3次至10余次甚至达数十次为软便或稀便多不含脓血或黏液广泛弥漫性小肠病变可有水样便或脂肪便腹泻的发作常与进食含纤维素丰富的食物有关情绪激动或紧张也可诱发腹泻但与精神性腹泻不同夜间可因排便感而觉醒那些远端结肠受累的患者可出现便急里急后重或是便秘排便困难等症状.(4)恶心和呕吐：病变侵犯胃和十二指肠空肠回肠或形成肠管狭窄引起部分肠梗阻时则出现恶心呕吐腹痛等症状.(5)营养缺乏：肠道的广泛病变可引起吸收面积减少菌群失调以致发生腹泻加以厌食食物摄入量减少因而出现不同程度的营养不良营养不良的程度与病变的范围和部位有密切关系表现为：贫血低蛋白血症维生素缺乏电解质紊乱等由于钙缺乏可见骨质疏松四肢躯干疼痛幼年及青春期前的病人可因营养不良而出现生长迟缓成熟期延迟手术治疗后可好转.(6)与妇女妊娠的关系：妊娠可使病情加重或恶化如在妊娠期发生本病对胎儿和母亲都将造成威胁易发生死胎流产早产胎儿畸形等.(7)胃肠道外表现：本病可伴发多发性关节炎当病变减轻或手术切除后关节症状消失皮肤可出现荨麻疹多形性红斑结节性红斑等此外可出现结膜炎虹膜睫状体炎角膜溃疡角膜炎还可发生脂肪肝淀粉样变性肝硬化原发性硬化性胆管炎等.(8)肛门和直肠周围病变：肛门周围或直肠周围脓肿窦道和瘘管是Crohn病较常见的表现Crohn等报道瘘管的发生率为14.2%也有人报道发生率可达81%直肠和肛门周围感染可发展成直肠脓肿直肠阴道瘘肛门周围和臀部可有广泛溃疡和肉芽肿性病变个别病人肛门瘘管是本病的第1个征象.(9)常见体征：病变侵犯的部位不同其体征亦各异在病变的部位可触及肿块局部有压痛以右下腹部肿块较为多见形状为腊肠样边界不清比较固定有肠梗阻时常有腹胀可看到肠型和触及扩张的肠管肛门周围可见溃疡窦道或瘘管个别病例有杵状指肝掌结节性红斑(多发生于胫前)偶有肝脾肿大.2.病情活动分级由于本病病情差异很大目前国际上采用病情活动指数对病情活动进行分级常用以下2种计算积分的方法：(1)美国Crohn病协作组Best和Singbton提出的根据病情的8个变量计数Crohn病的活动指数(CrohnsdiseaseactivityindexCDAI)其计算方法为：①稀便次数(7天内的总数)×2.②腹痛(0=无1=轻2=中3=重)(7天内的总数)×5.③全身健康(0=好1=较差2=差3=很差4=非常差)(7天内的总数)×7.④下列几种情况(每个1分)：A.关节痛/关节炎;B.虹膜炎/葡萄膜(色素膜)炎;C.结节红斑/坏疽性脓皮病/口疮性溃疡;D.肛裂/肛瘘/脓肿;E.其他瘘管;F.过去1周内体温38℃(总分之和)×20.⑤腹泻要服地芬诺酯(苯乙哌啶)/阿片类(0=无1=有)×30.⑥腹块(0=无2=可疑5=肯定)×10.⑦血球压积男：(47-压积)×6或女：(42-压积)×6.⑧体重：低于标准体重的百分数×1CDAI小于150为静止期大于150为活动期大于450为极严重此计算法复杂.(2)Watkinson和Truelove以国际胃肠病学会的名义对炎症性肠病的活动性作了进一步探讨提出另一种计算积分方法按照他们研究组织英文全称(InternationalOrganizationfortheStudyofIBD)的缩写称为IOIBD法其计算方法采取10个变数的总和每个数为1分来计算本病的活动指数0或1以下为静止期1以上为活动期10个变数如下：①腹痛;②腹泻≥6次/d或有黏液便;③肛周并发症;④瘘管;⑤其他并发症;⑥腹块;⑦消瘦或体重减轻;⑧体温38℃;⑨腹部压痛;⑩血红蛋白100g/LIOIBD和CDAI之间在统计学上呈正相关相关系数好方法简单.诊断Crohn病临床诊断比较困难以往确诊往往在手术后.1.术后病理确诊标准必须具备显微镜下5项特点中4项方可确诊：(1)节段性全壁炎.(2)裂隙状溃疡.(3)黏膜下层高度增宽(水肿淋巴管血管扩张等所致).(4)淋巴细胞聚集.(5)结节病样肉芽肿(非干酪性上皮样肉芽肿)并且肠壁及肠系膜淋巴结无干酪样坏死.2.临床诊断标准目前尚不统一具有典型的临床表现符合以下情况者应考虑小肠Crohn埠小肠节段性慢性炎症表现X线钡剂造影有典型的Crohn病征象或病理组织(包括活检取材或手术取材)有肉芽肿中心无干酪坏死.有以下情况者应考虑结肠Crohn埠结肠节段性慢性炎症表现伴有小肠Crohn病者X线或结肠镜下有典型Crohn病表现组织病理有肉芽肿中心无干酪坏死.关于具体诊断标准国内国外均有各种不同的建议现推荐以下两种供参考.(1)北京协和医院提出以下标准：①临床症状典型者.②X线表现有胃肠道裂隙状溃疡鹅卵石征假息肉多发性狭窄瘘管形成等病变呈节段分布CT可显示肠壁增厚的肠襻盆腔或腹腔的脓肿.③内镜下见到跳跃式分布的纵形或匐行性溃疡周围黏膜正常或增生呈卵石样或病变活检有非干酪样坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集.若同时具备①和②或③临床上拟诊为Crohn病鉴别诊断有困难时应手术探查获取病理诊断.(2)日本消化病学会建议的标准：①非连续性区域性病变.②铺路石样表现或纵行溃疡.③全壁炎.④非干酪性上皮样肉芽肿.⑤裂隙状溃疡.⑥肛门病变.具备①②③者为疑诊加上④或⑤或⑥可确诊或具备④加上①②③中任何两项为确诊.

病情分析:克罗恩波CrohnsdiseasaCrohn病CD）是一种病因尚不清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病.病变多见于末段回肠和邻近结肠但从口腔至肛门各段消化道均可受累呈阶段性或跳跃式分布.临床上以腹痛腹泻腹块瘘管形成和肠梗阻为特点可伴有发热营养障碍等全身表现以及关节皮肤眼口腔粘膜肝等肠外损害.本病有终生复发倾向重症患者迁延不愈预后不良.发病年龄多在15-30岁但首次发作可出现在任何年龄组男女患病率近似.本并在欧美多见且有增多趋势.我国本病发病率不高但并非罕见.病理】病变同时累及回肠末端与邻近右侧结肠者为最多见略超过半数；只涉及小肠者占其次主要在于回肠少数见于空肠；局限在结肠者约占20%以右半结肠为多见.病变可同时涉及阑尾直肠肛门.病变在口腔食管胃十二指肠者少见.大体形态上克罗恩病特点为：①病变呈阶段性或跳跃性而不呈连续性；②粘膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大形成纵性溃疡和裂隙溃疡将粘膜分割呈鹅卵石样外观；③病变累及肠壁全层肠壁增厚变硬肠腔狭窄.组织学上克罗恩病的特点为：①非干酪坏死性肉芽肿由类上皮细胞和多核巨细胞构成可发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃疡成缝隙状可深达粘膜下层甚至肌层；③肠壁各层炎症伴充血淋巴水肿管扩张淋巴组织增生和纤维组织增生.肠壁全层病变至肠腔狭窄可发生肠梗阻.溃疡性穿孔引起的局部脓肿或穿透至其他肠段器官腹壁形成内瘘或外瘘.肠壁浆膜纤维素渗出慢性穿孔均可引起肠粘连.【临床表现】起病大多隐匿缓渐从发病至确诊往往需数月至数年.病程呈慢性长短不等的活动期与缓解期交替有终生复发倾向.少数急性起病可表现为急腹症酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻.本病临床表现在不同病例差异较大与病变性质部位病期及并发症有关.一消化系统表现（一）腹痛为最常见症状.多位于右下腹或脐周间歇性发作常为痉挛性阵痛伴腹鸣.常于进餐后加重排便或肛门排气后缓解.腹痛的发生可能与肠内容物通过炎症狭窄肠段引起局部肠痉挛有关.腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起此时伴有肠梗阻症状.出现持续性腹痛和明显压痛提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成.全腹剧痛和腹肌紧张可能系病变肠段急性穿孔所致.（二）腹泻亦为本病常见症状之一主要由病变肠段炎症渗出蠕动增加及继发性吸收不良引起.腹泻先是间歇发作病程后期可转为持续性.粪便多为糊状一般无脓血和粘液.病变涉及下段结肠或肛门直肠者可有粘液血便及里急后重.（三）腹部包块约件于10%-20%患者由于肠粘连肠壁增厚肠系膜淋巴结肿大内瘘或局部脓肿形成所致.多位于右下腹与脐周.固定的腹块提示有粘连多已有内瘘形成.（四）瘘管形成因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成.瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一往往作为与溃疡性结肠炎鉴别的依据.瘘分内瘘和外瘘前者可通向其他肠段肠系膜膀胱输尿管阴道腹膜后等处后者通向腹壁或肛周皮肤.肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良.肠瘘通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染.外瘘或通向膀胱阴道内瘘均可见粪便与气体排出.（五）肛门直肠周围病变包括肛门直肠周围瘘管脓肿形成及肛裂等病变见于部分患者有结肠受累者较多见.有时这些病变可为本病的首法或突出的临床表现.二全身表现本病全身表现较多且较明显主要有（一）发热为常见的全身表现之一与肠道炎症活动及继发感染有关.间歇性低热或中度热常见少数呈驰张高热伴毒血症.少数患者以发热为主要症状甚至较长时间不明原因发热之后才出现消化道症状.（二）营养障碍由慢性腹泻食欲减退及慢性消耗等因素所致.表现为消瘦贫血低蛋白血症和维生素缺乏等.青春期前患者常有生长发育迟滞.三肠外表现本病可有全身多个系统损害因而伴有一系列肠外表现包括：杵状指（趾）关节炎结节性红斑坏疽性脓皮病口腔粘膜溃疡虹膜睫状体炎葡萄膜炎小胆管周围炎硬化性胆管炎慢性活动性肝炎等淀粉样变性或血栓栓塞性疾病偶有所见.【并发症】肠梗阻最常见其次是腹腔内脓肿可出现吸收不良综合征偶可并发急性穿孔或大量便血.直肠或结肠粘膜受累者可发生癌变.肠外并发症有胆石症系胆盐的肠内吸收障碍引起；可有尿路结石可能与脂肪吸收不良使肠内草酸盐吸收过多有关.脂肪肝颇常见与营养不良及毒素作用等因素有关.【诊断和鉴别诊断】对中青年患者有慢性反复发作右下腹或脐周痛与腹泻腹块发热等表现X线或（及）结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠且呈节段性分布者应考虑本病的诊断.本病诊断主要根据临床表现和X线检查与结肠镜检查所见进行综合分析表现典型者可作出临床诊断（如活检粘膜固有层
意见建议:目前尚无治愈的方法但许多治疗手段有助于减轻炎症和缓解症状.抗胆碱能药物苯乙哌啶易蒙停无气味的阿片酊或可待因都有助于缓解病人的腹痛和腹泻.这些药物都采用口服在进食前服用效果更好.使用甲基树脂或车前草制剂有助于使大便成形而预防肛门受刺激.常常使用广谱抗生素.灭滴灵有助于减轻克罗恩病的症状尤其是当病变累及大肠或引起肛门周围脓肿和瘘管时.但长期使用灭滴灵可能造成神经损害引起双上下肢的针刺样感.通常在停药后这种副作用会消失但又常常使克罗恩病复发.水杨酸偶氮磺胺吡啶及其相关药物能控制轻度的炎症尤其是对大肠的炎症但这些药物对急性严重发作者治疗效果较差.皮质类固醇如强的松可有效减轻发热和腹泻缓解腹痛和压痛增进食欲和改善身体一般状况.但是长期使用皮质类固醇无例外地都会引起较严重的副作用.通常应用大剂量缓解急性或重度的炎症和症状后就应减小剂量并尽早停用.某些药物如硫唑嘌呤和巯嘌呤能调整病人免疫系统的反应用于对其他药物无效的病人或作为维持缓解的长期用药.这些药物能显著改善病人的全身情况减少皮质类固醇的需要量并常常能治愈瘘管.但这些药物常需用药3～6个月以上才能产生疗效而且有潜在的严重副作用.因此用药期间必须严密监视有无过敏胰腺炎和白细胞减少发生.配方饮食将每一种营养成分准确测量后配制成要素饮食至少可短期内改善肠梗阻或瘘管的病情也有助于儿童患者更好地生长发育.在手术前或手术后可试用这种饮食或将这种饮食作为手术治疗的辅助治疗手段.偶尔需要用全胃肠外营养即从静脉输入高浓度营养物质以补偿克罗恩病造成的吸收不良.发生肠梗阻或脓肿瘘管不愈也可能需要手术治疗.手术切除病变肠段可缓解症状但不能治愈本病.炎症大多在肠段连接处复发.大约一半的病人需要作第二次手术.最后外科手术仅限于某些特殊并发症者或药物治疗失败者.大多数经手术治疗的病人认为其生存质量优于手术前.一般说来克罗恩病不会缩短病人的寿命但是一些长病程的克罗恩病患者可死于消化道癌.生活护理:目前尚无治愈的方法但许多治疗手段有助于减轻炎症和缓解症状.抗胆碱能药物苯乙哌啶易蒙停无气味的阿片酊或可待因都有助于缓解病人的腹痛和腹泻.这些药物都采用口服在进食前服用效果更好.使用甲基树脂或车前草制剂有助于使大便成形而预防肛门受刺激.常常使用广谱抗生素.灭滴灵有助于减轻克罗恩病的症状尤其是当病变累及大肠或引起肛门周围脓肿和瘘管时.但长期使用灭滴灵可能造成神经损害引起双上下肢的针刺样感.通常在停药后这种副作用会消失但又常常使克罗恩病复发.水杨酸偶氮磺胺吡啶及其相关药物能控制轻度的炎症尤其是对大肠的炎症但这些药物对急性严重发作者治疗效果较差.皮质类固醇如强的松可有效减轻发热和腹泻缓解腹痛和压痛增进食欲和改善身体一般状况.但是长期使用皮质类固醇无例外地都会引起较严重的副作用.通常应用大剂量缓解急性或重度的炎症和症状后就应减小剂量并尽早停用.某些药物如硫唑嘌呤和巯嘌呤能调整病人免疫系统的反应用于对其他药物无效的病人或作为维持缓解的长期用药.这些药物能显著改善病人的全身情况减少皮质类固醇的需要量并常常能治愈瘘管.但这些药物常需用药3～6个月以上才能产生疗效而且有潜在的严重副作用.因此用药期间必须严密监视有无过敏胰腺炎和白细胞减少发生.配方饮食将每一种营养成分准确测量后配制成要素饮食至少可短期内改善肠梗阻或瘘管的病情也有助于儿童患者更好地生长发育.在手术前或手术后可试用这种饮食或将这种饮食作为手术治疗的辅助治疗手段.偶尔需要用全胃肠外营养即从静脉输入高浓度营养物质以补偿克罗恩病造成的吸收不良.发生肠梗阻或脓肿瘘管不愈也可能需要手术治疗.手术切除病变肠段可缓解症状但不能治愈本病.炎症大多在肠段连接处复发.大约一半的病人需要作第二次手术.最后外科手术仅限于某些特殊并发症者或药物治疗失败者.大多数经手术治疗的病人认为其生存质量优于手术前.一般说来克罗恩病不会缩短病人的寿命但是一些长病程的克罗恩病患者可死于消化道癌.

病情分析:克罗恩病(crohndiseaseCD)又称局限性回肠炎局限性肠炎节段性肠炎和肉芽肿性肠炎是一种原因不明的肠道炎症性疾病.本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病(IBD).克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生但好发于末端回肠和右半结肠.以腹痛腹泻肠梗阻为主要症状且有发热营养障碍等肠外表现.病程多迁延常有反复不易根治.
意见建议:目前尚无根治疗法.支持疗法和对症治疗十分重要.加强营养纠正代谢紊乱改善贫血和低白蛋白血症.必要时可输血血浆白蛋白复方氨基酸甚至要素饮食或静脉内全营养（TPN）.Teahon经10年观察113例克罗恩病服用要素饮食其缓解率为85%与肾上腺皮质激素相比其缓解率以及135年的复发率无明显异常.解痉止痛止泻和控制继发感染等也有助于症状缓解.应用阿托品等抗胆碱能药物应警惕诱发中毒性巨结肠可能.补充多种维生素叶酸以及铁钙等矿物质.锌铜和硒等元素是体内酶类和蛋白质的组合成分具有保护细胞膜作用.生活护理:注意休息饮食方面吃一些易消化的食物

病情分析:克罗恩病(又称局限性回肠炎局限性肠炎节段性肠炎和肉芽肿性肠炎是一种原因不明的肠道炎症性疾病
意见建议:典型病例多在青年期缓慢起病病程常在数月至数年以上.活动期和缓解期长短不一相互交替出现反复发作中呈渐进性进展.少数急性起病可有高热毒血症状和急腹症表现多有严重并发症.偶有以肛旁周围脓肿痰管形成或关节痛等肠外表现为首发症状者生活护理:目前尚无根治疗法.支持疗法和对症治疗十分重要.加强营养纠正代谢紊乱改善贫血和低白蛋白血症.