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问题分析：角膜炎当炎症初起时，在角膜组织内就有或多或少的刺激原和游动细胞形成浸润，同时角膜组织充满液体，因而患处肿胀而混浊。
意见建议：个人卫生用具应单独使用，最好能洗净晒干后再用，不要与他人混用。要注意手的卫生。要养成勤洗手的好习惯，不要用脏手揉眼睛，要勤剪指甲。
指导意见：.内因:指来自全身的内因性疾患.角膜没有血管所以急性传染病不易侵及角膜.可是角膜组织却参予全身的免疫反应尽管其免疫反应的程度较其他组织的为低但是正因为它没有血管新陈代谢较为迟缓才使这种免疫反应变化持续经久角膜在较长时间内处于一种敏感状态以致容易发生变态反应性疾患如泡性角膜炎等.3.由邻近组织蔓延所致由于胚胎学上的同源关系以及解剖学上的连续性蔓延到角膜上皮层的疾患多来自结膜如严重的结膜炎多合并浅层角膜炎.溃疡性角膜炎又名角膜溃疡绝大部分为外来因素所致即感染性致病因子由外侵入角膜上皮细胞层而发生的炎症.病程:当炎症初起时在角膜组织内就有或多或少的刺激原和游动细胞形成浸润同时角膜组织充满液体因而患处肿胀而混浊甚至有时高出表面即所谓角膜浸润阶段.角膜浸润:其主要症状为灰黄色混浊、阴暗、无光泽高出角膜表面.进行性角膜溃疡:角膜浸润的进展结局有2:a.浸润被吸收.当角膜浸润尚未达到最高峰时炎症现象即消退角膜光泽恢复完全透明(这种结局在临床不多见).b.浸润化脓.一般的情况是角膜组织被感染后迅即溶解上皮细胞甚至实质浅层由于坏死而脱落遂形成溃疡.溃疡边缘初则较为混浊继则中部及其周围进一步恶化.溃疡基底呈灰色不平坦边缘不清即所谓不洁期或进行性的溃疡.进行时溃疡可向一侧或周围扩展；也可向深层进展或向周围或深层同时进展.例如淋病性角膜溃疡就是这样它不但向角膜周围同时也向深层进展穿破角膜甚至破坏角膜全部.退行性角膜溃疡:最常见的角膜溃疡为局部坏死、部分脱落其未脱落部分仅与基底的中心相连接.这种情况表明毒素集中于溃疡中部其外围已被多核白细胞所包围.这些白细胞吞噬细菌、溶解坏死组织.这时溃疡周围的上皮细胞速即向溃疡中心进展上皮细胞的增生和伸展非常迅速(通常角膜上皮细胞刮去后24小时内即可完全恢复)同时溃疡的坏死部分继续脱落直至溃疡的混浊逐渐减轻消失.溃疡的基底及其边缘趋向平滑、透明、而进入洁净期.这就是退行性阶段.角膜瘢痕:当角膜溃疡达到洁净期后角膜内结缔组织增生修复缺损溃疡愈合形成瘢痕.溃疡小而浅仅累及上皮细胞层者角膜可以完全恢复透明.如果前弹力膜和角膜实质浅层受累则遗留致密混浊的瘢痕.混浊初则暗淡继则浓度增加但永远不会越过溃疡边缘.角膜瘢痕的消失仅限于乳儿年龄稍大则不可能必然遗留永久的瘢痕从而引起视力障碍.在瘢痕开始形成而被破坏部分尚未完全恢复原来的弯曲度但荧光素已不着染角膜上形成一小凹名为角膜小面.最终小面消失角膜恢复正常的弯屈度.但也有个别病例的角膜小面永久不变.角膜瘢痕的大小和厚薄按溃疡轻重而有所不同薄者混浊浅在名角膜云翳稍厚者名角膜斑翳最厚而致密者名角膜白斑.临床表现:除麻痹性角膜炎外多数角膜炎患者都有强度发炎症状如疼痛、羞明、流泪和眼睑痉挛.此因角膜内的3叉神经末梢受炎症刺激后引起反射性眼轮匝肌收缩及泪液分泌过盛之故.角膜系一无血管的组织但临近区域富有血管(角膜缘和虹膜睫状体之血管)当炎症累及临近组织时则有充血和炎性渗出.因此角膜炎患者不但有睫状充血也有虹膜充血.后者表现为虹膜变色和瞳孔缩小.渗出物来自同一来源.严重患者的球结膜甚至眼睑都会发生水肿.由于角巩膜缘充血而产生白细胞向角膜病灶处移动而发生角膜浸润.当角膜炎症到退行期后临床刺激症状则大为减轻.角膜炎症必然使视力或多或少地受到影响尤以炎症侵犯瞳孔区域者更为严重.溃疡愈合后形成的角膜瘢痕不但阻碍光线进入眼内并能使角膜表面弯曲度和屈光折射力发生改变使物体不能在视网膜上聚焦形成清晰物像因而视力降低.视力的受累程度完全取决于瘢痕所在的位置如果位于角膜正中纵然瘢痕很小但影响视力却很大.并发症:1.前房积脓严重病例多合并有虹膜睫状体炎.由于虹膜睫状体渗出的白细胞使前房房水混浊沉着于前房角下部名叫前房积脓.因其为液体故呈水平面.当头部倾斜时液体渐向低处改变方向.前房积脓的多少极不一致轻者仅见一黄色新月形线条在前房下角重者则充满前房.前房积脓可能完全被吸收(愈稀薄愈容易被吸收).纤维渗出物可形成结缔组织产生虹膜周边前或后粘连甚至使瞳孔闭锁.睫状体受累者角膜后壁有沉着物.2.后弹力膜膨出因为角膜溃疡可向深层进展当角膜几将穿孔时在溃疡基底可出现一薄层透明组织形如“黑色”小泡向前突出其周边为灰色溃疡所围绕.这一凸起乃后弹力膜所形成故名后弹力膜膨出.这是因为后弹力膜质地坚韧富有弹力它不但能抵抗炎症的破坏又可抵抗眼压.因为老年人的后弹力膜较年轻者为厚所以在某些老年患者后弹力膜膨出可以持续数周.这在青年和幼儿患者则很少见到因其常被瞬息间的眼压增高如咳嗽、打喷嚏、眼睑痉挛等所穿破.检查时不小心强力分开眼睑也常会使之穿破.3.角膜穿孔当角膜穿孔时患者即感觉到猛烈的疼痛和热泪(房水)流出但原有的疼痛症状则消失；穿孔后房水溢出首先前房变浅甚至消失继则虹膜和晶状体向前移位而与角膜后壁接触眼球变软.瞳孔以往虽曾使用阿托品散大但这时也会缩小.角膜穿孔后按穿孔的大小和部位结局各有不同.4.前极白内障如果穿孔小位于角膜中央部虹膜可不脱出即开始愈合.当房水流出后穿孔处尚未被足够浓厚的纤维渗出物堵塞时则晶状体与角膜后壁持续接触待前房形成晶状体前囊与角膜后壁脱离接触时则晶状体中央部的前囊表面及囊下组织已发生永久性的混浊形成后天性前极白内障.5.虹膜脱出如果穿孔发生在距离角膜中央较远处虹膜必然堵塞破孔.在较大的穿孔虹膜被后房的液体等推向前面进入破孔而脱出.最初脱出部分常为棕黑色不久其表面有纤维渗出物形成类似灰黄色小帽遮盖脱出部分形成部分虹膜脱出.这时渗出物与溃疡的边缘融合固定使前房与外界隔绝.这时前房迅速恢复瘢痕开始形成.虹膜脱出逐渐愈合而渐趋平复.虹膜永远固定在穿孔之内.临床所见虽为角膜瘢痕其实部分虹膜也变为瘢痕.有时嵌入很少用肉眼几不能见(如果发现角膜白斑上有棕黄色素点便说明虹膜被嵌入在瘢痕内).有些瘢痕则厚且自这则称为角膜粘连白斑.在严重扩大的角膜溃疡当虹膜脱出时全部虹膜连同瞳孔都被推移向前几占角膜表面的全部即所谓全部虹膜脱出.虽然这样命名实际上并非如此因为角膜边缘部分永远不会被破坏而且瞳孔同时即被纤维渗出物所封闭.当角膜穿孔时眼压突然下降使眼的前节血管破裂发生出血.少数患者在虹膜全部脱出时晶状体或玻璃体也随之脱出.严重者甚至可发生驱逐性出血.一般说来穿孔对于角膜溃疡是有利的.穿孔后溃疡不但立即停止进展并且开始好转.除了毒性很强的感染以外化脓很少有延至内部的很少引起眼内膜炎或全眼球脓炎.虹膜与角膜粘连不仅限于虹膜粘连区域由于虹膜被牵扯向前其周边部与前房角组织也发生周边前粘连.这种粘连区域可能很宽广影响房水排泄以致发生继发性青光眼.6.角膜葡萄肿在角膜溃疡穿孔和虹膜脱出后正常的眼压足可使脱出的虹膜凸出于角膜表面.在愈合期可被形成的瘢痕固定于原位这样在正常的角膜表面即有一半球形或圆锥形的隆起颜色灰白名为部分角膜葡萄肿.这种病变多发生在近角膜边缘处而瞳孔正常或仅部分受累视力降低眼压不高.如果脱出的虹膜完全结成瘢痕而隆起成半球形或圆锥形则名为完全角膜葡萄肿.其颜色按瘢痕的厚薄而异有灰白色、瓷白色、或黑蓝色.患病较久时常在葡萄肿的表面见有粗糙的血管.此外由于瘢痕的玻璃样退行性变而变为黄色.有时葡萄肿高度突出睑裂表面形似皮肤组织色红而暗并有暴露性角膜干燥视力仅为光感甚至黑蒙.如果眼压降低葡萄肿收缩完全变为小而扁平即名扁平角膜.这时眼球缩小形成眼球痨.7.角膜瘘有时角膜穿孔后愈合不完全而形成角膜瘘.在破溃处白斑之中央出现一小而深黑色的隆起同时前房消失眼球变软.这时眼球立即发生代偿作用增加房水产量以便维持眼球的正常硬度.如果这一隆起被新生的薄膜所封闭则增加的房水产量必将使眼内压逐渐升高而引起继发性青光眼.如果眼压继续增高可引起急性青光眼发作症状而使这一层薄膜突破症状随即消失眼球复又变软.但是不久后瘘孔再被新生薄膜所封闭眼压复又增高.如此反复重演终则由于猛烈细菌的感染而发生眼内炎、全眼球脓炎或眼内出血最后眼球萎缩.也有因为眼球长期变软、角膜变平、晶状体混浊甚至发生视网膜脱离而告结束.角膜瘘并非一瘘管乃是一疏松组织嵌在角膜破孔内房水从裂缝渗出.角膜瘘最容易发生在瞳孔边缘嵌顿在角膜穿孔区域内的患者.房水经常沿瞳孔缘外渗上皮细胞不易进行修复.由此可知角膜瘘的主要病征为角膜表面有深黑色之隆起、前房消失和眼球变软等现象.此外还可用荧光染色证明.8.角膜血管的形成角膜炎症常伴有血管增生多呈网状发生在溃疡附近的角膜缘.这些都是浅层血管但深部溃疡也有深层血管.初则血管向溃疡呈放射形推进当溃疡开始痊愈时即展宽.这一点对溃疡的痊愈极为重要.但也有时溃疡痊愈而无血管增生.溃疡愈合后血管渐即消失但也有永不消失者特别是在有虹膜前粘连时.有时血管伴同炎症类似渗出物进入角膜见于角膜实质炎和角膜血管翳时.确定血管的位置对于鉴别角膜病颇为重要常可借之诊断角膜炎的类型.新生血管可来自角膜缘的血管网或角膜缘较深层的血管前者为浅层血管直接与结膜血管相连接一般呈弯曲的河流状后者为深层血管呈毛刷或扫帚状不与结膜血管相连接在角膜缘即终断.治疗:治疗角膜溃疡的基本原则是采取一切有效措施迅速控制感染争取早日治愈将角膜炎的后遗症减少到最低程度.由于大多数溃疡性角膜炎为外因所致因此除去致病外因消灭致病微生物极为重要.为了有助于病因诊断应从角膜溃疡的进行缘取材做涂片作细菌培养和药物敏感试验(必要时做霉菌培养).但不要为等待试验结果而贻误治疗应立即采取必要的措施.兹将治疗过程、应注意事项和应用方法叙述如下:1.热敷:使眼部血管扩张解除壅滞同时促进血流增强抵抗力和营养使溃疡得到迅速的恢复.2.冲洗如果分泌物较多可用生理盐水或3％硼酸溶液每日冲洗结膜囊3次或更多次数以便将分泌物、坏死组织、细菌和细菌产生的毒素冲洗出去.这样不但减少感染扩大的因素同时也可保证局部上药的浓度不至减低.3.散瞳:a.阿托品为主要而且是常用的药物浓度为0.25~2％溶液或软膏每日滴、涂1~2次(滴药后注意压住泪囊以免溶液被粘膜过分吸收引起中毒).b.对单纯性角膜溃疡或刺激症状不显著者可以不用对刺激症状显著和势将穿孔的溃疡必须使用.这种药对于治疗角膜溃疡有双重作用；一方面使瞳孔括约肌和睫状肌得到休息另方面可防治虹膜睫状体炎及其所引起的后果.再者由于眼内肌痉挛解除因而也有减轻和止痛作用.4.制菌剂:a.磺胺类化学制剂如10~30％磺胺醋酰钠和4％磺胺异恶唑眼药水.b.对于革兰氏阳性球菌的感染每日局部滴用4至6次0.1％利福平眼药水或0.5％红霉素或0.5％杆菌肽眼药水即足以控制.有些广谱抗菌素如0.5％金霉素、0.25％氯霉素和0.5％4环素(0.5％)其抗菌作用更为有效.c.对于革兰氏阴性杆菌的感染可选用1~5％链霉素、0.3~0.5％庆大霉素、多粘菌素B(2万单位/毫升)、0.25~0.5％新霉素、0.5％卡那霉素等.d.对于细菌培养及药物敏感试验结果尚未知晓而病情较为严重的溃疡开始时可同时试用多种广谱抗菌素轮流交替地每数分钟或1刻钟滴1次继则酌情递减.此外亦可采用结膜下注射的给药途径每日1次并连续注射数日直到溃疡症状消退为止.有些药物结膜下注射后有时发生结膜坏死应予以注意.e.抗病毒的药有0.1％疱疹净等.抗霉菌制剂则有制霉菌素(25000单位/毫升)0.1％2性霉素乙、0.5％曲古霉素和0.5％匹马霉素等.5.包扎和敷裹:a.为了使眼球停止转动促使溃疡早日痊愈必须进行包裹..这一处理特别适应于冬季.因其不但使眼球不致受凉而且又发生热敷与保护作用.b.如果结膜囊内有分泌物者不应包扎可以布勒氏(Buller氏)眼罩或黑眼镜代替之.再者如果溃疡势将穿破或在结瘢期势将隆起应于每日施以压迫绷带包扎如果日间不可能应在晚间睡眠时用之以期挽救不良后果.6.病因治疗:a.治疗角膜溃疡的同时必须注意溃疡发生的原因而予以治疗.b.最应注意者就是结膜病和营养不良.例如沙眼血管翳溃疡如果不同时治疗沙眼溃疡难得痊愈.又例如角膜软化如果不注意全身营养补充维生素A不但角膜软化难得痊愈且会更加恶化.7.刺激疗法:当溃疡已经完全痊愈开始结瘢应设法使瘢痕形成得愈薄愈好.对于小而致密并且位于中央的角膜白斑为了增进视力可作增视虹膜切除术.对于较大的白斑可施行角膜移植术.有时角膜白斑有碍美观可用煤烟、中国墨作角膜墨针术.8.角膜溃疡并发病的疗法:a.对即将穿孔的角膜溃疡应采取紧急措施.使患者卧床给予轻泻剂及乙酰唑胺等降低眼内压的药并嘱咐患者避免打喷嚏或咳嗽等突然使腹内压增加的动作.b.角膜溃疡如果穿孔不但溃疡倾向痊愈并可增加角膜营养.为达到这一目的也可作人工前房穿刺术.这样不但使房水缓慢流出并可避免溃疡自己穿破的不良后果如虹膜脱出或晶状体脱出等.再者前房穿刺也有制止眼球剧烈疼痛的作用.如果在溃疡的基底施行前房穿刺术可用结膜瓣遮盖.虹膜脱出者可作虹膜切除术.c.对于角膜瘘患者应施以烧灼术同时并应施行抗青光眼手术与结膜瓣遮盖角膜瘘法.d.β射线可抑制角膜血管的生长.此外异性蛋白疗法及中药治疗都可增强全身抵抗力促进角膜炎的愈合.角膜溃疡在临床上很难用一种严格的分类法来适应其各种不同的临床经过.今仅按照病原学观点结合临床表现分类并综述其症状与疗法以期使读者能得到一清晰的概念.非溃疡性角膜炎角膜实质炎:是指角膜实质内的弥漫性炎症.它多半是一种抗原抗体反应的表现如先天性梅毒性角膜实质炎.但也可见于结核、病毒和某些霉菌的感染.下面仅就先天性梅毒性角膜实质炎加以叙述.【病因】一般认为是一种过敏反应也就是在角膜内发生的一种由于梅毒螺旋体引起的抗原抗体反应.大部分发病年龄在5岁到25岁女性多于男性同时并可见其他先天梅毒症状:如凸额、鞍鼻、宽面、耳聋、Hutchinson氏齿口角皲裂、软腭裂颈淋巴结肿大及胫骨骨膜炎.此外根据父母后天梅毒的历史和小产、以及梅毒血清反应阳性也有助于诊断.本病一般为双眼病有时同时发作但常是一先一后而且有时间隔数年并且易于复发.【临床表现】主观症状有疼痛、羞明流泪和视力模糊严重时甚至仅有光感.本病多为慢性病程在病变的最早期可在裂隙灯下发现角膜内皮水肿和少量细小沉着物.实质内有轻微细胞浸润.随着症状的出现患者可有眼睑痉挛及睫状充血.角膜病变可由周边部开始也可由角膜中央部开始.但以前者较为多见.由周边起始者角膜边缘首先发暗出现轻微混浊多由角膜上方开始逐渐向中心扩展.这种混浊居于深层呈灰白色.上皮水肿可有水疱形成.临近的睫状血管迅即充血并开始由角膜边缘向内发展.角膜边缘因水肿呈隆起状形如军官的肩章称为肩章血管翳.当角膜周边水肿消退后睫状血管迅即消失.但角膜缘的深层血管向角膜中央伸入有似推动混浊向前进展之势.这些血管居于角膜深层呈典型的毛刷或扫帚状直而平行不相吻合.可持续10数年之久终则硬化.同时角膜边缘他处亦发生类似混浊并向中心进展.这种弥漫混浊迅速广泛发展以致全角膜发暗失去光泽.如果用裂隙灯检查则见角膜水肿变厚；角膜深层灰色混浊呈雪片状细小点状或线条状.经2~4周后达到最高峰.此时角膜表面呈云雾状极似毛玻璃.严重患者角膜极为混浊甚至虹膜完全被遮盖而不能见.这个进展期亦可延长数月而达高峰.由中央起始者首先侵犯角膜中部角膜深层出现灰色雪片状、细小点状或线条状混浊.角膜表面光滑、晦暗无光反射混浊逐渐增加由中央持续向周边进展终则达到边缘以致角膜完全变为混浊.虽然如此但中央部混浊仍较周边部者更为致密.当混浊进行至边缘时血管即开始由各方向进入角膜缘.这些都是深层血管呈毛刷状或扫帚状.当炎症达最高峰时角膜完全混浊.因角膜深层布满血管又被角膜灰色混浊所被覆故呈一致性污红色如红布状.此时难以看见虹膜组织同时视力减退至眼前指数或手动.炎症高峰期经历约2~4个月即进入退行期.混浊首先由角膜边缘消退角膜逐渐恢复透明血管变细甚至闭塞.唯中部混浊持续最久终则消退仅留极少淡薄混浊和一些深层血管对视力影响不大.多年后仍能根据角膜的深层混浊及遗留的毛刷状血管诊断患者曾罹此病.退行期需半年甚至一年或更长时间方能终止.上述临床病程并不代表一切病例的经过也有病情较轻经过较短混浊不但少而且可以完全消退；但也有严重病例混浊永不消退；甚至变软并由于眼球压力而发生角膜膨胀产生不规则散光极度影响视力有时最严重的病例角膜变为扁平名扁平角膜视力有时完全丧失.虹膜睫状体炎为常见的并发病轻者虹膜充血角膜内皮水肿有沉着物后弹力层有皱褶而在严重患者可见虹膜后粘连瞳孔膜闭、锁闭或为成形性虹膜睫状体炎终至眼球萎缩.眼压一般减低在病程晚期眼压可能增高而发生继发性青光眼以致引起角膜扩张.也有时患周边性脉络膜炎.这种炎症在角膜发生完全混浊时自然是见不到的.但是在本病终了而散大瞳孔时可以看到在周边部有多数黑色素斑也有时在另一眼尚未发炎时即见有周边性脉络膜炎.本病预后较好大多数患者能够恢复有用视力.【治疗】1.针对病因进行治疗如驱梅治疗等.2.应用皮质类固醇局部滴用或结膜下注射即可收到明显疗效不仅迅速改善症状并可抑制病情的发展和血管的侵入以促进病变的吸收.局部可滴用0.5％可的松眼药水4~6次/日或0.1％氟美松眼药水每日4次.结膜下注射的频度可根据病情轻重而定必要时也可隔日注射一次每次0.3毫升.3.其他包括局部热敷、散瞳、全身支持疗法、口服维生素或采用异性蛋白疗法等.发现眼压增高时可加服醋氮酰胺以降低眼压.在消退期间为求得最大的角膜透明度可使用刺激药物如白降汞软膏与狄奥宁溶液.消退期亦可用角膜周围穿线疗法促进混浊吸收.4.手术疗法在角膜中央部遗留下的混浊斑经过2年治疗不退对视力有较大影响时可以采用穿透角膜移植术.
指导意见：角膜炎的治疗应针对病因促进溃疡愈合减少角膜瘢痕形成以及预防并发症的发生等方面.（1）抗生素眼药水的应用:一般常用0.25％氯霉素、0.5％~1％新霉素、0.1％利福平、0.5％卡那霉素眼药水、0.25％庆大霉素、0.1％诺氟沙星眼液等每日4~6次点眼.（2）抗生素眼膏的应用:角膜溃疡修复阶段为了保护溃疡面可每日涂抗生素眼膏2~3次消毒眼垫遮盖.常用的有金霉素眼膏、4环素眼膏和红霉素眼膏等.（3）散瞳剂的应用:放大瞳孔可减轻虹膜刺激预防虹膜后粘连使眼处于休息状态有利于溃疡的愈合常用0.5％~1％阿托品眼药水每日1次点眼.（4）湿热敷法:湿热敷可使局部血管扩张促进血循环改善局部营养促使溃疡面早期愈合.一般每日2次每次15~20分钟.（5）球结膜下注射法:对于严重的角膜溃疡可在球结膜下注射抗生素一般每日1次.常用的有:庆大霉素2万~4万单位新霉素40毫克青霉素5万~10万单位多粘菌素15万~17万单位.（6）激素的应用:对于过敏性角膜炎、角膜基质炎可应用激素治疗但应在眼科医生指导下进行.一般用0.5％可的松眼药水每日3次；4环素可的松眼膏每晚1次或结膜下注射地塞米松2.5毫克每周1~2次.在角膜溃疡阶段禁用激素治疗因其可影响溃疡愈合促使炎症恶化.（7）口服药的应用:对重症角膜炎口服药的应用可增加局部营养改善某些角膜炎的刺激症状促进溃疡愈合.常用维生素C、维生素B2、复合维生素B及鱼肝油丸等.（8）中草药疗法:中医将角膜炎分为风热型和热毒型前者眼红肿痛头痛鼻塞赤涩多泪舌红脉浮.治则宜疏风清热为主方用桑菊饮:桑叶、连翘各12克菊花、杏仁、桔梗各9克芦根18克甘草5克薄荷3克水煎服每日2次.热毒型目赤肿痛2便燥结舌红苔黄脉弦数.治则宜泻火解毒代表方剂为银花复明汤:银花、蒲公英各30克炙桑皮、黄芩、龙胆草、黄连、蔓荆子、大黄、玄明粉各9克花粉、生地、知母各12克枳壳6克木通、甘草各3克水煎服每日2次.
