王春梅
副主任医师
德州市人民医院内科
三级甲等
擅长：咽喉炎，过敏性鼻炎，急性支气管炎，慢性支气管炎，哮...
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病情分析:本病病程进展缓慢可分为代偿与失代偿二个阶段但其界限有时并不清楚.（一）功能代偿期患者都有慢性咳嗽咳痰或哮喘史逐步出现乏力呼吸困难.体检示明显肺气肿表现包括桶状胸肺部叩诊呈过度清音肝浊音上界下降心浊音界缩小甚至消失.听诊呼吸音低可有干湿罗音心音轻有时只能在剑突下处听到.肺动脉区第二音亢进上腹部剑突下有明显心脏搏动是病变累及心脏的主要表现.颈静脉可有轻度怒张但静脉压并不明显增高.（二）功能失代偿期肺组织损害严重引起缺氧二氧化碳潴留可导致呼吸和（或）心力衰竭.1.呼吸衰竭缺氧早期主要表现为紫绀心悸和胸闷等病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症可出现各种精神神经障碍症状称为肺性脑病.表现为头痛头胀烦躁不安语言障碍并有幻觉精神错乱抽搐或震颤等.动脉血氧分压低于3.3kPa(25mmHg)时动脉血二氧化碳分压超过9.3kPa(70mmHg)时中枢神经系统症状更明显出现神志淡漠嗜睡进而昏迷以至死亡.2.心力衰竭多发生在急性呼吸道感染后因此常合并有呼吸衰竭患者出现气喘心悸少尿紫绀加重上腹胀痛食欲不振恶心甚至呕吐等右心衰竭症状.体检示颈静脉怒张心率增快心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音杂音可随病情好转而消失.可出现各种心律失常特别是房性心律失常肝肿大伴压痛肝颈反液压征阳性水肿和腹水病情严重者可发生休克.此外由于肺心病是以心肺病变为基础的多脏器受损害的疾病因此在重症患者中可有肾功能不全弥散性血管内凝血肾上腺皮质功能减退所致面颊色素沉着等表现.。意见建议:由于绝大多数肺心病是慢性支气管炎支气管哮喘并发肺气肿的后果因此积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施.应讲究卫生戒烟和增强体质提高全身抵抗力减少感冒和各种呼吸道疾病的发生.对已发生肺心病的患者应针对缓解期和急性期分别加以处理.呼吸道感染是发生呼吸衰竭的常见诱因故需要积极予以控制.（一）缓解期治疗是防止肺心病发展的关键.可采用①冷水擦身和膈式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼.②镇咳祛痰平喘和抗感染等对症治疗.③提高机体免疫力药物如核酸酪素注射液（或过期麻疹减毒疫苗）皮下或肌肉注射和（或）雾化吸入每次2～4ml每周二次或核酸酪素口服液10ml/支3次/d3～6月为一疗程.气管炎菌苗皮下注射免疫核糖核酸胎盘脂多糖肌肉注射人参转移因子左旋咪唑口服等.④中医中药治疗中医认为本病主要证候为肺气虚其主要表现为肺功能不全.治疗上宜扶正固本活血化瘀以提高机体抵抗力改善肺循环情况.可选用党参黄芪沙参麦冬丹参红花等.对缓解期中患者进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作.（二）急性期治疗1.控制呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因故需积极应用药物予以控制.目前主张联合用药.宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用但不要受痰菌药物试验的约束.未能明确何种致病菌时可选用青霉素160万～600万u/d肌肉注射或庆大霉素12万～24万u/d分次肌肉注射或静脉滴注.一般需观察2～3天如疗效不明显可考虑改用其他种类抗菌药物如氨苄青霉素2～6g/d羧苄青霉素4～10g/d林可霉素1.2～2.4g/d等肌肉或静脉滴注或羧胺苄青霉素2～4g/d分次口服.头孢噻吩头孢羧唑头孢哌酮2～4g/d分次肌内注射或头孢环已烯同量分次口服也可选用.但切不可不必要地频繁调换.金黄色葡萄球菌感染可用红霉素加氯霉素；苯唑青霉素或头孢噻吩或头孢唑啉加卡那霉素或庆大霉素等.绿脓杆菌感染可用羧苄青霉素磺苄青霉素呋苄青霉素氧哌嗪青霉素头孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或庆大霉素等联合应用.除全身用药外尚可局部雾化吸入或气管内滴注药物.长期应用抗生素要防止真菌感染.一旦真菌已成为肺部感染的主要病原菌应调整或停用抗生素给予抗真菌治疗.2.改善呼吸功能抢救呼吸衰竭采取综合措施包括缓解支气管痉挛清除痰液畅通呼吸道持续低浓度（24%～35%）给氧应用呼吸兴奋剂等.必要时施行气管切开气管插管和机械呼吸器治疗等.晚近有用肝素25～100mg或肝素50mg654-210mg加于葡萄糖溶液中每日静脉滴注共7～10天以降低痰及血液粘滞性解除支气管痉挛抗过敏但同时需测凝血酶原时间以免导致出血.现在较新的方法为利用尿激酶与肝素联合注射的方法可以使肺心病的治疗达到一个新的台阶.3.控制心力衰竭.轻度心力衰竭给予吸氧改善呼吸功能控制呼吸道感染后症状即可减轻或消失.较重者加用利尿剂亦能较快予以控制.⑴利尿剂的应用除个别情况下需用强力快速作用制剂外一般以间歇小量交替使用缓慢制剂为妥.除能减少钠水潴留外并使血气低含量异常可取得改善.但使用时应注意到可引起血液浓缩使痰液粘稠加重气道阻塞；电解质紊乱尤其是低钾低氯低镁和碱中毒诱致难治性浮肿和心律失常.因此应用双氢氯噻嗪丁苯氧酸速尿等排钾药物时应补充氯化钾或加用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通等.中草药如复方五加农汤车前子金钱草等均有一定利尿作用.⑵在呼吸功能未改善前洋地黄类药物疗效差使用时剂量宜小否则极易发生毒性反应出现心律失常.最好采用作用快排泄快的制剂如毛花丙甙（西地兰）或毒毛旋花子甙K.口服洋地黄类的剂量通常采用每天口服地高辛0.25mg一次给药法.应用小剂量地高辛后心力衰竭未能满意控制时可加用卡托普利25～75mg/d分次服用.要注意血压中性白细胞降低和蛋白尿等副作用.⑶血管扩张剂如酚妥拉明是α-肾上腺素能受体阻滞剂可用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中或再加入肝素50mg缓慢静脉滴注1次/d.此外如消普钠消心痛硝苯吡啶多巴胺和多巴酚丁胺等药物均有一定疗效.4.控制心律失常除常规处理外需注意治疗病因包括控制感染纠正缺氧纠正酸碱和电解质平衡失调等.病因消除后心律失常往往会自行消失.此外应用抗心律失常药物时还要注意避免应用心得安等β肾上腺素能受体阻滞剂以免引起支气管痉挛.5.应用肾上腺皮质激素在有效控制感染的情况下短期大剂量应用肾上腺皮质激素对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用.通常用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～20mg加于5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注每日一次后者亦可静脉推注病情好转后2～3天停用.如胃肠道出血肾上腺皮质激素的使用应十分慎重.6.并发症的处理并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱消化道出血休克弥散性血管内凝血等的治疗.7.中医治疗肺心病急性发作期表现为本虚证实病情多变治疗应按急则治标标本兼治的原则.⑴肺肾气虚外感型（肺功能不全合并呼吸道感染）偏寒者宜宣肺散寒祛痰平喘可用小青龙汤真武汤等加减.偏热者宜清热化痰佐以平喘可用麻杏石甘汤合渗苏饮泻白散加减.⑵心肺肾阳虚水泛型（以心功能不全为主）宜温肾健脾利水益气宁心佐以活血化瘀可用苓桂术甘汤合真武汤黄芪必甲散苏子降气汤等加减.气阴二亏（心衰多伴有低钠低钾低渗血症）宜养气养阴生脉散加减.⑶痰浊蔽窍型（肺性肺博宜清热豁痰开窍醒神可用清营汤丹溪独活汤涤痰汤等加减.⑷无阳欲绝型（休克）需加阳救急汤独参汤等.⑸热淤伤络型（伴有出血倾向）宜清热凉血活血止血可用犀角地黄汤调十灰散济生回生丸黄土汤加减.此外气虚津伤（用激素抗生素及利尿剂治疗后期）宜益气养阴润肺化痰沙参麦冬汤加减.又中西医结合治疗是一种很好的治疗途径.
