王伟
主治医师
中国科学技术大学附属第一医院内科
三级甲等
擅长：呼吸内科常见及疑难疾病的诊断治疗，支气管哮喘、慢性...
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根据发病原因气胸可分为以下几种类型：
1,创伤后气胸：胸部被锐器刺伤后引起;
2,原发性气胸：没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸,多见于20-40岁的青壮年,男性多见;
3,继发性气胸：继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸,如慢性支气管炎,肺气肿,肺结核,肺癌等.
原发性气胸通常是由于先天性肺组织发育不全,胸膜下存在着的肺小疱或肺大疱破壁后引起,病变常位于肺尖部;继发性气胸是由于原有的肺脏病变,形成胸膜下的肺大疱破裂或者是由于病变本身直接损伤胸膜所致.
自发性气胸多为单侧,双侧同时存在仅占10%左右,继发性气胸则双侧同时存在的机率极大,患者气胸后常有突发胸痛,为尖锐持续性刺痛或刀割痛.吸气加重,多在前胸,腋下部,可放射到肩,背,上腹部,随之出现呼吸困难,严重程度与气胸发生的快慢,类型,肺萎缩程度和基础肺功能有密切关系,单侧闭合型气胸,尤其肺功能正常的青年人可无明显呼吸困难,甚至肺压缩80-90%或仅在活动,上楼时稍感气短,而张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老人可有明显呼吸困难,即使肺压缩仅20-30%时也有气急.刺激性干咳是由于气体刺激胸膜产生,多不严重,无痰或偶有少量血丝痰,可能来自肺破裂部位.
临床表现】
患者常有持重物,屏气,剧烈运动等诱发因素,但也有在睡眠中发生气胸者,病人突感一侧胸痛,气急,憋气,可有咳嗽,但痰少,小量闭合性气胸先有气急,但数小时后逐渐平稳,X线也不一定能显示肺压缩.若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患,病人常不能平卧.如果侧卧,则被迫使气胸患侧在上,以减轻气急.病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关.当有胸膜粘连和肺功能减损时,即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急.
张力性气胸由于胸腔内骤然升高,肺被压缩,纵隔移位,出现严重呼吸循环障碍,病人表情紧张,胸闷,甚至有心律失常,常挣扎坐起,烦躁不安,有紫绀,冷汗,脉快,虚脱,甚至有呼吸衰竭,意识不清.
在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时,气急,胸闷等症状有时不易觉察,要与原先症状仔细比较,并作胸部X线检查.体格显示气管多移向健侧,胸部有积气体征,患侧胸部隆起,呼吸运动和语颤减弱,叩诊呈过度回响或鼓音,听诊呼吸音减弱或消失.右侧气胸可使肝浊音界下降.有液气胸时,则可闻及胸内振水声.血气胸如果失血过多,血压下降,甚至发生失血性休克.
诊断和鉴别诊断】
突发一侧胸痛,伴有呼吸困难并有气胸体征,即可作出初步诊断.X线显示气胸征是确诊依据.在无条件或病情危重不允许作X线检查时,可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿,抽气测压,若为正压且抽出气体,说明有气胸存在,即应抽出气体以缓解症状,并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型.在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时,气急,胸闷等症状有时不易觉察,要与原先症状仔细比较.
一.病史及症状：可有或无用力增加胸腔,肤腔压力等诱因,多突然发病,主要症状为呼吸困难,患恻胸痛,刺激性干咳,张力性气胸者症状严重烦躁不安,可出现紫绀,多汗甚至休克.
二.查体发现：少量或局限性气胸多无阳性体征.典型者气管向健侧移位,患侧胸廓饱满,呼吸动度减弱,扣诊呈过清音,呼吸音减弱或消失.左侧气胸并发纵隔气肿者,有时心前区可听到与心跳一致的吡啪音(Hamman征).三.辅助检查：
(一)X线胸部检查：为最可靠诊断方法,可判断气胸程度,肺被压缩情况,有无纵隔气肿,胸腔积液等并发症.
(二)其他检查：(1)血气分析,对肺压缩>20%者可出现低氧血症.(2)胸腔穿刺测压,有助判断气胸的类型.(3)胸腔镜检查：对慢性,反复发作的气胸,有助于弄清肺表面及胸膜病变情况.(4)血液学检查：无并发症时无阳性发现.
自发性气胸有时酷似其他心,肺疾患,应予鉴别.
一,支气管哮喘和阻塞性肺气肿
有气急和呼吸困难,体征亦与自发性气胸相似,但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的,支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史.当哮喘和肺气肿病人呼吸困难突然加重且有胸痛,应考虑并发气胸的可能,X线检查可以作出鉴别.
二,急性心肌梗塞
病人亦有急起胸痛,胸闷,甚至呼吸困难,休克等临床表现,但常有高血压,动脉粥样硬化,冠心病史.体征,心电图和X线胸透有助于诊断.
三,肺栓塞
有胸痛,呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现,但病人往往有咯血和低热,并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎,骨折,严重心脏病,心房纤颤等病史,或发生在长期卧床的老年患者.体检和X线检查有助于鉴别.
四,肺大疱
位于肺周边部位的肺大疱有时在X线下被误为气胸.肺大疱可因先天发育形成,也可因支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔,起病缓慢,气急不剧烈,从不同角度作胸部透视,可见肺大疱或支气管源囊肿为圆形或卵圆形透光区,在大疱的边缘看不到发线状气胸线,疱内有细小的条纹理,为肺小叶或血管的残遗物.肺大疱向周围膨胀,将肺压向肺尖区,肋膈角和心膈角,而气胸则呈胸外侧的透光带,其中无肺纹可见.肺大疱内压力与大气压相仿,抽气后,大疱容积无显著改变.
其他如消化性溃疡穿孔,膈疝,胸膜炎和肺癌等,有时因急起的胸痛,上腹痛和气急等,亦应注意与自发性气胸鉴别.
治疗】
治疗原则在于根据气胸的不同类型适当进行排气,以解除胸腔积气对呼吸,循环所生成的障碍,使肺尽早复张,恢复功能,同时也要治疗并发症和原发病.
一.对症治疗：应卧床休息,给予吸氧,镇痛,止咳,有感染时给予抗生素治疗.
二.胸腔减压：(1)闭合性气胸,肺压缩20%症状明显者应胸腔穿刺抽气1/1～2d次,每次600～800ml为宜.(2)开放性气胸,应用胸腔闭式引流排气,肺仍不能复张者,可加用负压持续吸引.(3)张力性气胸,病情较危急须尽快排气减压,同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引.
三.手术治疗：对内科积极治疗肺仍不能复张,慢性气胸或有支气管胸膜瘘者可考虑手术治疗.反复发作性气胸可采用胸膜粘连术治疗.
四.积极治疗原发病和并发症.
