肺炎克雷伯菌肺炎亚种

　肺炎克雷伯菌肺炎亚种（Klebsiellapneumoniaesubsp.pneumoniae，KPP）属革兰阴性杆菌，是引起下呼吸道感染，败血症和院内感染的常见细菌。国内仅见早年资料报道该菌对临床上常用抗生素的耐药性。KPP可产生超广谱β-内酰胺酶，对多种抗菌药产生耐药［1］，甚至对碳青霉烯类抗生素也产生耐药［2］。我们采用细菌鉴定和药敏分析系统，测定2002年5月～2004年5月深圳市福田人民医院就诊病人分离了137株KPP对37种抗菌药物的敏感特征，并对其在临床感染中的分布特点进行了分析，以了解本单位的KPP对抗菌药的敏感
性，为临床选药提供参考。


　　1材料与方法


1.1标本来源2002年5月～2004年5月深圳市福田医院门诊及住院病人的137株肺炎克雷伯菌肺炎亚种。标本来源于痰液，伤口分泌物，血液，尿液，化脓及创伤标本，粪便，生殖道标本，骨髓标本，腹水，咽喉拭子等。


1.2抗菌药物37种抗菌药物包括阿米卡星、复方阿莫西林、阿莫西林、安曲南、头孢他啶、头孢磺啶、头孢噻吩、环丙沙星、氯洁霉素、多粘菌素E、头孢噻肟钠、头孢呋辛、头孢西丁、红霉素、复方氨苄西林。头孢匹美、磷霉素、褐霉素、呋喃妥因、庆大霉素、亚安培南、左氟沙星、美洛培南、米诺环素、奈替米星、氟哌酸、苯唑西林、青霉素、哌拉西林、链阳霉素、利福平、复方替卡西林、替卡西林/棒酸、替考拉宁、四环素、替卡西林和复方替卡西林。分别为法国梅里埃公司产品。


1.3培养基血琼脂平板，巧克力平板，MCK平板均系广州通泰生物公司厂产品。


1.4菌株鉴定和药敏试验按常规方法分离菌株，以ATBExpression鉴定仪进行鉴定。采用ATBExpression系统，以大肠埃希氏菌（ATCC25922）为质控菌株测试37种抗菌药的敏感性。并按美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）标准进行结果判断。


　　2结果


2.1KPP在临床标本中的分布2年来共分离KPP共137株，其中痰液77株，伤口分泌物3株，血液5株，尿液10株，化脓及创伤标本4株，粪便14株，生殖道标本3株，骨髓标本5株，腹水3株，咽喉拭子13株。


2.237种抗菌药物对137株KPP的抗菌活性37种抗菌药物对KPP的抗菌活性见表1。KPP对些抗菌药的敏感性大致可三类。一类是抗菌活性>95%，属高度敏感药。另一类是抗菌活性在15%～70%之间，属部分或大部分耐药。第三类是具有完全耐药（>90%耐药）。


　　表137种抗菌药物对137株肺炎克雷伯菌肺炎亚种的抗菌活性（略）

　　37种抗菌药中，KPP对其中5种其中抗菌药的抗菌活性>95%的是呋喃妥因、亚安培南、美洛培南、左氟沙星、氟哌酸为代表的二代喹诺酮类。仅占测试药物的13.9%。这5种药对KPP感染在目前阶段是有效的。


在37种抗菌药中，其中有17种抗菌药抗菌活性仅在15%～70%之间。情况稍好的10种药的抗菌活性约在50%（49%～69%），包括阿米卡星、复方阿莫西林、多粘菌素E、头孢西丁、头孢匹美、奈替米星、环丙沙星、复方替卡西林、替卡西林-棒酸和以头孢噻肟钠为代表的第三代头孢菌素。另有7种药的抗菌活性约在95%耐药）。KPP除了阿莫西林为代表的A组青霉素耐药率为97%，替卡西林为94%以外，对其它13种抗菌药100%耐药。它们包括β-内酰胺类的安曲南、头孢磺啶、青霉素、苯唑西林，非β-内酰胺类的氯洁霉素、红霉素、磷霉素、褐霉素、米诺环素、四环素、链阳霉素、利福平和多肽类抗生素替考拉宁。与冯瑞祥等人报道有一定的相似性［3］。此外，我们测定了凝固酶阴性的KPP对苯唑西林耐药率为100%。


3讨论


　　137株KPP来源分析表明该菌是呼吸道感染主要致病菌之一，其中有56.2%来自呼吸道感染标本，约10%分别来自粪便和咽喉拭子标本。显示呼吸道标本是KPP的主要来源。当前革兰阴性菌的耐药主要是由超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和由染色体、质粒编码的AmpC酶引起。ESBL可水解β-内酰胺环，尤其对头孢他啶和氨曲南等新型广谱头孢菌素的破坏作用强。ESBL由常见的酶如β-内酰胺TEM2衍生而来，是引起革兰阴性菌对氨苄西林产主耐药的常见酶。ESBL最常见于肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌，其质粒上常常携带着对其他抗生素耐药的基因。华南地区肺炎克雷伯菌的超广谱β-内酰胺酶主要以CTX-M（头孢噻肟酶）系列中CTX-M-13型和CTX-M-14型为主，华东地区则以CTX-M-9和CTX-M-14型为主，而北京地区主要以CTX-M-11型为主［4～7］。KPP耐药株地域差异可能会带来抗菌药的不同敏感性的差异。本研究的数据表明，KPP对第三代头孢菌素只有50%的敏感，显示了抗革兰阴性菌为主第三代头孢菌素对KPP的耐药问题令人担忧。深圳地区的同行8年前测定了22种抗菌药的MIC（最小抑菌浓度）均比以前有所升高［8］。结合我们的数据，说明KPP对抗菌药的耐药日益严重，尤其对β-内酰胺类抗生素。美国、南非等7国在7家医院收集了216例病人的血培养呈肺炎克雷伯杆菌阳性。其中约15%病人的肺炎克雷伯杆菌具有ESBL阳性，85%病人阴性。而这些15%病人中，约1/3的在菌血症出现前2周曾用过第三代头孢菌素的治疗。然而，ESBL阴性的克雷伯杆菌菌血症患者只有3%2周前用过第三代头孢菌素的治疗。因此，可以认为，第三代头孢菌素的应用是发生有ESBL克雷伯杆菌菌血症的危险因素之一。为什么第三代头孢菌素会成为ESBL克雷伯杆菌菌血症的危险因素的原因尚未清楚。不过，约2/3患有具ESBL克雷伯杆菌菌血症的病人，并没有应用过第三代头孢菌素。


幸运的是，本单位所鉴定的KPP对两种碳青霉烯类抗生素（亚安培南和美洛培南），氟哌酸为代表的二代喹诺酮和三代喹诺酮左氟沙星仍然有高度敏感性。与孙杰等人的报道有共同点［9］，但未见到Bradford等人报道的KPP对碳青霉烯类抗生素产生耐药的现象［2］。


研究细菌对药物的敏感性，目的是为了合理用药。对一批因肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌所引起对头孢他啶具耐药性的病人进行抗菌治疗的结果表明，如事先证明抗菌药体外有效，治疗后只有1人（1/19）死亡。相反，事先接受静脉用药而后来又体外证明无效抗菌药，死亡人数达5人（5/12）。两组的差异有显著性（P=0.02）。对药敏试验的重要性可见一斑。有人指出，在细菌对抗生素产生耐药的过程中，细菌和抗生素都不是旁观者。细菌能通过多种作用机制提高自身的突变率，从而导致其成为耐药株的机会增加。抗生素也通过对细菌耐药的
发生施加压力，增加细菌的突变率。因此，规范应用抗菌药，尽可能减少抗菌药使用所致的选择性压力是必要的。


　　参考文献


1PatersonDL，KoWC，VonGottbergA，etal.AntibiotictherapyforKlebˉsiellapneumoniaebacteremia:implicationsofproductionofextended-spectrumβ-lactamases.ClinInfectDis，2004，39（1）:31-37.


　　2BradfordPA，BratuS，UrbanC，etal.Emergenceofcarbapenem-resisˉtantKlebsiellaspeciespossessingtheclassAcarbapenem-HydrolyzingKPC-2andinhibitor-resistantTEM-30β-lactamasesinNewYorkCity.ClinInfectDis，2004，39（1）:55-60.


3冯瑞祥，王靖，钟静，等.产超ESBL菌的耐药表型及四种检出方法比较.南京军医学院学报，2002，24（4）:225-228.


4陆坚，唐英春，吴本权，等.华南地区质粒介导超广谱β-内酰胺酶的基因分型研究.中华微生物学和免疫学杂志，2002，22（6）:638-643.


5YuYunsong，ZhouWeilin，ChenYagang，etal.Epidemiologicalandanˉtibioticresistantstudyonextended-spectrumβ-lactamase-producingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaeinZhejiangProvince.ChinMedJ，2002，115（10）:1479-1482.


6俞云松，吕芳芳，宋秀兰，等.浙江省嘉兴地区多重耐药肺炎克雷伯菌β-内酰胺酶编码基因分子生物学研究.浙江大学学报（医学版），2002，31（6）:457-460.　　


7朱戌东，徐英春，吴伟元，等.一种新CTX-M型超广谱β-内酰胺酶及其临床意义.中华经验医学杂志，2001，24（4）:207-210.


　　8何林，卢月梅，吴劲松.22种抗生素对肺炎克雷伯菌肺炎亚种抑菌浓度的研究.中华医院感染学杂志，1996，6（4）:197-199.


9孙杰，于笑难，傅炜昕，等.超广谱β-内酰胺酶细菌耐药性调查.中国公共卫生，2004，20（4）:484-485.

肺炎杆菌肺炎多见于中老年，凡导致机体免疫功能受损的情况都可成为引起感染的诱因。建议患者及早使用有效抗生素。最有效的是氨基甙类抗生素（如庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）。

对常用药物包括第三代头孢菌素和氨基糖苷类呈现出严重的多重耐药性。肺炎克雷伯菌引起的医院感染率近期逐年增高，且多耐药性菌株的不断增加常导致临床抗菌药物治疗的失败和病程迁延

这种细菌常见的是可以导致胸膜炎、心包积液、各管道的感染及菌血症等，引起尿路的克雷白杆菌感染比较少见。至于治疗上的用药问题，克雷白杆菌感染可以用头孢、庆大或者卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素这些都很常用，可以考虑，