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孔令臣
潘店中心医院外科
擅长：外科，骨科
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你好， 原发型干燥综合征的病因及发病机制尚不清楚, 目前尚无特异的治疗方法。一般认为, 在无严重并发症的情况下, 多以对症治疗为主。其治疗方法可分一般治疗、局部治疗及系统治疗三部分。
1. 一般治疗
一般治疗虽然不像局部及系统治疗具有针对性, 但对多数患者来说是非常重要的, 尤其对以上呼吸道干燥症状为主的干燥综合征患者。部分轻症患者仅需一般治疗即可控制症状。一般治疗包括湿润上呼吸道粘膜如保持室内湿度, 避免过于干燥。在空气干燥的季节使用空气加湿器或地面洒水等措施, 增加空气湿度, 缓解眼、鼻及口腔等干燥症状。另外, 预防上呼吸道感染, 对干燥症状也有益处。
2. 局部治疗
(1) 眼部病变: 人工泪液滴眼是治疗本病最常用的眼部用药。人工泪液的配方有多种, 其成分包括膜稳定剂、维生素、防腐剂、雌激素及0.9 %氯化钠溶液。膜稳定剂有多种,可选用的配方成分有羟甲基丙基纤维素、羟乙基纤维素、羟甲基纤维素钠、甲基纤维素、聚乙烯吡咯烷酮、聚丙烯酸、右旋糖酐、透明质酸等; 维生素多用右泛醇或视黄醛; 防腐剂可选用硫酸汞、氯乙定或氯代丁醇; 雌激素多用雌二醇。用0.5 %～1.0 %羟甲基纤维素生理盐水(人工泪液之一) 或润舒眼药水滴眼可使半数患者眼干燥症状缓解, 对防止眼并发症有一定疗效; 也可以使用硫酸软骨素溶液、聚乙烯醇溶液、Lock 溶液、Gifford 溶液等人工泪液滴眼。经常使用人工泪液可以出现泪点呈圆锥形或泪点凝集现象, 大剂量的眼药水会引起中毒性角膜炎。而在人工泪液中加视黄醛可明显减轻眼干燥症状, 增加杯状细胞密度。伴有睑缘炎者可同时用四环素眼药膏及口服多西环素。对尚有部分泪腺功能的顽固病例, 可用电凝固封闭泪点或堵塞鼻泪管, 这样可保存泪液, 缓解眼干燥症状。对于角膜溃疡者可用硼酸眼膏、金霉素眼膏等治疗。一般情况下, 间歇应用氢化可的松眼药水滴眼对缓解眼干燥症状有利。但是, 连续长期使用激素滴眼剂, 可出现角膜穿孔, 故应避免长期使用。对角膜穿孔者应进行手术修复, 尽量保护视力。有研究表明，含患者血清配制的人工泪液的效果明显优于传统人工泪液。
(2)口腔病变: 避免用口呼吸, 平时多饮水。避免使用可引起口腔干燥的药物, 如抗组胺药、抗胆碱药、某些降压药及利尿药等。这些药物可引起口干, 加重粘膜干燥。咀嚼口香糖、无糖糖果、枸橼酸及柠檬汁有刺激涎腺分泌作用, 缓解口渴症状; 饭前用2 %羟甲基纤维素生理盐水涂口腔粘膜或局部使用激素也有暂时效果; 饭前常用液体如甘油拭子等湿润口腔, 也是缓解口腔干燥的简便方法。口腔疼痛可用0.5 %达克罗宁液或5 %苯唑卡因糊剂涂擦或用0.05 %的普鲁卡因含漱。而用2 %碳酸氢钠液或50万U/100ml制霉菌素液含漱可预防念珠菌感染。含患者血清配制的人工唾液的效果明显优于传统人工唾液。
(3)鼻腔干燥: 可以用0.9 %氯化钠溶液滴鼻。禁止用油性润滑剂, 以免吸入气管引起类脂质性肺炎。
(4)阴道干燥: 妨碍性生活者可应用润滑剂。
(5)皮肤干燥: 一般不需特殊处理, 必要时可用润肤剂。
3.全身治疗
必嗽平(溴苄环乙胺) 口服能明显缓解眼及口腔干燥症状, 也能增加气管的分泌, 减少分泌物的粘稠度, 还可减轻皮肤及阴道的干燥感，用法为每次16～24mg , 3 次/日。近几年，随着对毒蕈碱受体3（M3）在原发性干燥综合征中作用的不断认识，M3受体激动剂已成为新一代改善口干、眼干的药物，它们包括已被美国FDA批准上市的Salagen (Pilocarpine)及Evoxac(化学名cevimeline)。M3受体主要分布于唾液腺及泪腺上皮细胞，该受体激活后可通过磷酸－肌醇通路，增加细胞内cAMP水平，增加 Ca2+内流，增加腺体细胞膜水通道的开放，从而使唾液及泪液分泌增加。理论上，M3受体激动剂可改善口眼干燥。同时临床实践也证明了这一点。其中Evoxac与Salagen 相比有作用时间长的特点。Petrone等的一项随机双盲对照研究表明，口服cevimeline 30mg，3次/日，12周，可显著改善原发性干燥综合征患者口干、眼干症状，不良反应主要有恶心、出汗增多、头痛、腹泻，可通过减少剂量来控制。
对单纯以粘膜干燥为主, 无明显系统损害的患者可不用或少量用激素制剂, 有时少量激素可减少腮腺及泪腺的淋巴细胞浸润, 延缓病情进展。对于并发间质性肺炎、肾功能受损、关节炎及高粘滞综合征等病变者, 用强的松 30～40mg/日, 症状缓解后递减剂量, 约4 个月左右停用激素。24 %的干燥综合征患者并发肺功能改变, 主要是肺间质纤维化。当有肺纤维化或周围神经病变时可用较大剂量的激素, 同时密切观察因治疗引起的不良反应。如果同时用免疫抑制剂可减少激素用量。严重病变（肺炎、肾炎及神经症状）或使用激素制剂不能控制的患者, 可联合用或单独用免疫抑制剂。常用药物有环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、爱若华或6 -巯基嘌呤。环磷酰胺 2～4mg/(kg.d)口服,硫唑嘌呤50-100mg,1次/日，爱若华10mg,1次/日。免疫抑制剂可减轻腺体淋巴细胞浸润, 改善外分泌腺的功能, 同时对系统的免疫病理损害有减缓进展作用。应用免疫抑制剂应严格掌握适应证,密切观察血液、泌尿生殖系统及肝脏等毒副作用, 病情控制后应及时减量或停用。
免疫净化治疗主要用于有高滴度自身抗体和免疫复合物的原发性干燥综合征患者。免疫净化治疗包括血浆置换、双重滤过血浆置换及免疫吸附治疗。国内外已有多篇应用免疫吸附及血浆置换治疗原发干燥综合征合并胆汁性肝硬化、合并特发性血小板减少性紫癜、合并急性肾功能衰竭、合并冷球蛋白血症及合并脑膜脑炎等的报道，结果表明，这些治疗可明显改善患者的临床症状。但是，必须同时给予免疫抑制剂才能达到使病情长期缓解的目的。
阿司匹林、消炎痛及氯喹(或羟氯喹)等对干燥综合征患者有一定疗效。其中氯喹(或羟氯喹)对改变眼部症状较好。本类药物适用于轻型干燥综合征患者, 也适用于停用激素后的继续巩固治疗。长期应用非甾类抗药可引起食管炎及食管狭窄, 对胃粘膜也有损伤作用。因此在服用阿司匹林或消炎痛时, 应同时服用制酸剂, 减轻非甾类抗药物的副作用。中药帕夫林对本病的疗效也不错。免疫调节剂有辅助治疗作用，如胸腺素10mg 隔日肌注, 一般需应用3～4 个月, 症状控制后改为2 次/周, 进行维持治疗; 或左旋咪唑片50mg , 3 次/日, 口服3 天停用11 天为1 个疗程, 应用3～6 个疗程; 或转移因子1U , 2次/周, 常用8～10周。
有报道提示，自体外周血干细胞移植可缓解原发干燥综合征患者的口干和眼干症状，小唇腺灶性淋巴细胞浸润消失，但长期疗效有待进一步观察。
总之，干燥综合征是一种良性疾病, 不到5 %的患者因肺功能、肾功能、感染或淋巴系统肿瘤而死亡。并发恶性淋巴瘤时, 应首先治疗恶性淋巴瘤。在全面分析病情的基础上, 制定个体化治疗方案,尤其要合理地使用激素及免疫抑制剂。通过积极、合理的治疗, 可以减轻干燥综合征患者的症状, 明显提高患者的生活质量。
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