两肺继发型结垓(增殖,纤维化为主)

问题分析： 继发性肺结核为Ⅲ型肺结核，包含 1978 年肺结核五型分类中的浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核两种肺结核病。结核分枝杆菌（下简称结核菌）初次感染后（多在儿童时期）体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因（称内源性复发）。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病（称外源性重染）。本型可以发生在原发感染后任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型。
意见建议：建议治疗上；疾病治疗
药物治疗
化学治疗是肺结核病的基本疗法。正确选择用药，制定合理的化疗方案，遵循化疗原则以及科学的管理是治愈病人，消除传染和控制结核病流行的最有效措施。
（一）抗结核药物
2002年国家基本药物目录规定抗结核药物共11种。包括异烟肼、链霉素、利福平、利福喷汀、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺以及异烟肼利福平吡嗪酰胺，异烟肼利福平和异烟肼对氨基水杨酸钠复合制剂。
对于耐药结核病患者药物的选择分为5组，此种分类方法有助于耐药结核病方案的制订。
组别 药物（缩写） 规格 剂量（体重分级）
mg/片 mg/支 <50Kg（mg/日） ≥50Kg（mg/日） 最大剂量（mg/日）
第一组：一线口服抗结核药物 吡嗪酰胺（Z） 250 ​ 1500 1750 2000
乙胺丁醇（E） 250 ​ 750 1000 1500
第二组：注射用抗结核药物 卡那霉素（Km） ​ 500 500 750 1000
丁胺卡那霉素（Am） ​ 200 400 600 800
卷曲霉素（Cm） ​ 750 750 1000 1000
第三组：氟喹诺酮类 氧氟沙星（Ofx） 100 ​ 400 600 800
左氧氟沙星（Lfx） 100 ​ 400 500 600
莫西沙星（Mfx） 400 ​ 400 400 400
第四组：口服抑菌二线抗结核药物 丙硫异烟胺（Pto） 100 ​ 600 800 800
对氨基水杨酸（PAS） 500 2000 8000 10000 12000
第五组：疗效不确切抗结核药物 阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv） 375
（2：1） ​ 1125 1500 ---
克拉霉素（Clr） 250 ​ 500 750 1000

表1 国产耐多药肺结核常用药物规格和剂量
（ 二） 结核病治疗的对象
1、初治肺结核：包括⑴未曾用过抗结核化学治疗，痰菌阳性的肺结核患者。⑵未接受过抗结核药物治疗或首次接受抗结核药物治疗未能完成疗程者。⑶痰涂片阴性而培养阳性的肺结核患者。⑷不规则化疗未满1个月的患者。
2、复治肺结核：包括 ⑴初治失败，痰菌阳性或涂片阴性而培养阳性患者。⑵完成规则的标准化疗或短程化疗后又复发者。⑶肺切除手术后，而出现新病灶或遗留病灶恶化、复发者。
3、耐药、耐多药肺结核：对2种以上至少包括异烟肼，利福平等抗结核药物耐药者。
（三）继发性肺结核化疗方案的制定：
任何方案的制订需依据患者的既往治疗情况（包括初治或复治、抗结核药配伍和应用情况）、排菌情况、耐药情况、病变范围和有否伴发病、并发症等制定或选择化疗方案。
任何方案均包括二个不同的治疗阶段：⑴强化治疗阶段：以3～4种药物联用8～12周，以期达到尽快杀灭各种菌群保证治疗成功的目的。⑵巩固治疗阶段：以2～3种或4种药物联用，其目的巩固强化阶段取得的疗效，继续杀灭残余菌群。
用药方式有三种类型：⑴全程每日用药；⑵强化期每日用药，巩固期间歇用药；⑶全程间歇用药。
（四）各类型结核病化疗方案与选择：
1、初治菌阳肺结核化疗方案
（1）、2HRZS（E）/4HR
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2个月。
巩固期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。
（2）、 2HRZS（E）/4HRE
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2个月。
巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共4个月。
（3）、 2 HRZS（E）/4H3R3
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2个月。
巩固期：异烟肼、利福平隔日1次（即H3R3为隔日1次或每周3次），共4个月。
（4）、2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）隔日1次，共2个月。
巩固期：异烟肼、利福平隔日1次（即H3R3为隔日1次或每周3次）共4个月。
（5）、2HRZ/4HR
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺复合片每日1次，共2个月。
巩固期：异烟肼、利福平复合片每日1次，共4个月。
治疗中如痰菌持续不阴转，可适当延长疗程。血行播散性结核病需增加疗程至12个月为宜。
2、复治菌阳肺结核化疗方案
（1）、 2HRZES/6HRE
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月。
巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月。
（2）、 2HRZES/6H3R3E3
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月。
巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次（即H3R3 E3为隔日1次或每周3次），共6个月。
（3）、 3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素隔日1次，共3个月。
巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次（即H3R3 E3为隔日1次或每周3次），共5个月。
（4）、 3HRZEO/5H3L1O3
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氧氟沙星每日1次，共3个月。
巩固期：异烟肼、氧氟沙星隔日1次（即H3O3 为隔日1次或每周3次），利福喷汀每周1次共5个月。
3、初治菌阴肺结核化疗方案
（1）、 2HRZ/4HR
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺每日1次，共2个月。
巩固期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。
（2）、 2HRZ/4H3R3
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺每日1次，共2个月。
巩固期：异烟肼、利福平隔日1次（即H3R3为隔日1次或每周3次），共4个月。
（3）、 2H3R3Z3/4H3R3
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次，共2个月。
巩固期：异烟肼、利福平隔日1次（即H3R3为隔日1次或每周3次），共4个月。
4、耐药、耐多药结核病
耐药、耐多药结核病的治疗应以药物敏感试验结果为依据，选择新药、敏感药，增加高水平杀菌药和灭菌药的数量组成化疗方案为准则。方案由含新药或3种敏感药在内的4～5种药物组成。强化期至少3个月，总疗程21个月以上。WHO颁布的“处理耐药结核病的指导原则”中，建议耐药、耐多药结核病治疗方案如下：
（1）耐异烟肼者，可采用下述方案：
1） 2REZ/7RE
强化期：利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺每日1次，共2个月。
巩固期：利福平、乙胺丁醇每日1次，共7个月。
2）2RES/10RE
强化期：利福平、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月。
巩固期：利福平、乙胺丁醇每日1次，共10个月。
（2）耐异烟肼（H）链霉素（S）者，可采用下述方案：
2HRZES/1HRZE/6RE
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月。
继续强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共1个月。
巩固期：利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月。
（3）耐异烟肼（H）乙胺丁醇（E）/或耐链霉素（S）者：
3RTH（O） ZS（KM/AK/CPM）/6RTH（O）
强化期：利福平、丙硫异烟胺（或氧氟沙星）、吡嗪酰胺、链霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3个月。
巩固期：利福平、丙硫异烟胺（或氧氟沙星）每日1次，共6个月。
（4）耐异烟肼（H）利福平（ R）者：
3THOEZAK（SM/KM/CPM）/18THOE（P）
强化期：丙硫异烟胺、氧氟沙星、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星（或链霉素或卡那霉素或卷曲霉素）每日1次，共3个月。
巩固期：丙硫异烟胺、氧氟沙星、乙胺丁醇（或对氨基水杨酸钠）每日1次，共18个月。
（5）耐异烟肼（H）利福平（ R）乙胺丁醇（E）链霉素（ S）/或不耐链霉素（S）者：
3THOCS（P） ZS（KM/AK/CPM）/18THOCS（P）
强化期：丙硫异烟胺、氧氟沙星、环丝氨酸（或对氨基水杨酸钠）、吡嗪酰胺、链霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3个月。
巩固期：丙硫异烟胺、氧氟沙星、环丝氨酸（或对氨基水杨酸钠）每日1次，共18个月
方案中可用左氧氟沙星（LVFX）替代氧氟沙星（OFLX）。
（6）未获药敏试验结果前可参用以下方案：
3TH Z O S（KM/AK/CPM） /18 TH O
强化期：丙硫异烟胺，吡嗪酰胺，氧氟沙星，链霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3个月。
巩固期：丙硫异烟胺，氧氟沙星每日1次，共18个月。
或3TH O E Z SM （AK/KM/CPM）/18TH O E（P）
强化期：丙硫异烟胺，氧氟沙星，乙胺丁醇，吡嗪酰胺、链霉素（或卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素）每日1次，共3个月。
巩固期：丙硫异烟胺，氧氟沙星，乙胺丁醇（或对氨基水杨酸钠）每日1次，共18个月。
耐药、耐多药结核病亦可采用综合疗法，如：在化学治疗基础上加免疫、中药或采用人工气腹、手术及介入等辅助治疗。