病情描述(发病时间、主要症状、症状变化等):
诊断证明书
2013-4-16
临时诊断
1、 双侧额颞顶叶脑挫裂伤
2、 左侧额颞部硬膜外、硬膜下血肿
3、 右侧额颞部硬膜下血肿
4、 弥漫性脑肿胀
5、 环池全疝
6、 左侧颞顶骨骨折
7、 左侧额部、右侧枕顶部皮下血肿
8、 双侧肺挫伤
9、 双侧胸腔积液
入院后行双侧额颞部颅内血肿清除,挫灭脑组织清除术,去骨瓣减压术,术后意识不清,
转到重症监护病房治疗。
检查部位:颅脑,胸部
2013-04-18双侧额颞枕顶叶可见片样低密度影,边缘模糊,双侧额叶,右侧顶叶可见小片样高密度影,右侧枕顶部颅内板下贱条样高密度影,中线密度增高,脑室系统缩小,脑沟裂池消失。骨窗观察双侧额颞顶骨局部骨质缺失,副鼻窦实变。广泛头皮软组织肿胀并皮下积气。
右肺上叶及两肺下叶可见多发片絮影,双侧胸腔可见少量液体密度影。纵膈窗显示两肺门未见增大,气管支气管通畅,纵膈内未见肿大淋巴结。双侧胸膜局限性增厚。轴位所示右侧不菲肋骨内缘局部质皱褶。食管及气管内可见插管影,右锁骨下静脉内可见留置针影。
诊断意见
1、 双侧额叶脑挫裂伤术后改变,提示双侧额颞枕顶叶梗塞,右侧枕顶部硬膜外、下混合血肿,双侧额颞部脑组织膨出,右顶叶挫伤,脑肿胀。同2013-4-15片对比左侧额颞部硬膜下及蛛网膜下腔出血减少。
2、 枕顶部右侧皮下血肿,头皮软组织肿胀并局部皮下积气
3、 双肺挫伤,双侧胸腔少量积液。同前片对比挫伤灶较前明显,右侧胸腔积液量稍增多。
4、 轴位所示右侧部分肋骨内缘局部骨质褶皱,不除外骨折,请结合平片或行3D成像。
2013-04-25
双侧额颞枕顶叶可见片样低密度影,边缘迷糊,右侧枕顶部颅内板下见条样高密度影,中线密度增高,脑室系统未见扩大,脑沟裂池变浅。骨窗观察双侧额颞顶骨局部骨质缺失,副鼻窦实变。广泛头皮软组织肿胀。
右肺上叶及两肺下叶可见多发斑片影,双侧胸腔可见少量液体密度影,纵膈窗显示两肺门未见增大,气管支气管通畅,纵膈内未见肿大淋巴结。双侧胸膜局部限性增厚。轴位所示右侧部分肋骨內缘局部骨质褶皱。食管及气管内可见插管影。
诊断意见
1、 双侧额叶脑挫裂伤术后改变,提示双侧额颞枕顶叶梗塞,右侧枕顶部硬膜外、下混合血肿,双侧额颞部脑组织膨出,右顶叶挫裂伤,脑肿胀。同2013-04-18片对比颅内出血减少,梗塞灶密度有所恢复,脑肿胀减轻。副鼻窦实变。
2、 双肺挫伤合并炎症,双侧胸腔少量积液。同前片对比渗出增多
2013-05-3
双侧额叶可见大片样低密度影,边缘模糊,右侧枕顶部颅内板下见梭形稍低密度影,双侧顶叶可见斑片状低密度影,中线结构居中,脑室系统稍扩大,脑沟裂池变浅、消失。骨窗观察双侧额颞顶骨局部骨质缺失,蝶窦实变。
两肺下叶可见多发片絮影,双侧胸腔可见少量液体密度影,相邻肺组织密度增高。纵膈窗显示两肺门未见增大,气管支气管通畅,纵膈内未见肿大淋巴结,心包可见液体密度影。双侧胸腔局部性增厚。食管及气管内可见插影。脾脏增大。
诊断意见
1、“双侧额叶脑挫裂伤术后”改变,提示双侧额叶梗塞,右侧枕顶部硬膜外、下混合血肿,双侧额颞部脑组织膨出,右顶叶挫裂伤,脑肿胀:与2013-4-25片对比右侧枕顶部硬膜外,下混合血肿密度减低。
2、原系“双肺挫伤合并炎症,双侧胸腔少量积液”复查,与2013-04-25日片对比渗出病灶范围缩小,胸腔积液量减少。双肺下叶膨胀不良减轻。
3、心包少量积液。
4、脾脏增大。
补充提问:
以现在的状况能恢复到什么状态?这种病情以后能恢复好吗?现在应该怎么治疗?