白银 张桂芳病例摘要

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白银 张桂芳病例摘要
张桂芳,女,54岁。体重47公斤,身高1.63米
提示:2001年开始全身关节疼痛不适(风湿相关检查正常),四肢发凉怕冷,遇寒冷刺激则四肢末梢紫绀,曾怀疑雷诺氏现象。2005年更年期症状较重。
主诉:两足麻木两年,两下肢小腿行走无力、轻微酸疼痛7月余。
现病史:患者于7个月前无明显诱因,出现两下肢小腿肚抽筋、沉重、行走无力,行走约300米即出现右下肢跛行行,轻微酸麻疼痛,适当休息即可缓解,诊断不明,给予静滴丹参注射液、黄芪注射液治疗10余天后症状缓解。4个月前上述症状复发加重,小腿肚有胀硬感,下蹲胀痛症状加重,上下楼梯困难,刚起床后腘窝抽筋,稍活动后即可行走,睡眠出汗较多,稍动则大量出汗,给予针灸、理疗等对症治疗1月余,症状无缓解逐渐加重,只能行走约200米左右,现住兰大二院神经内科治疗20天。
平素身体消瘦,饮食睡眠欠佳,多汗,全身关节疼痛不适,四肢发凉怕冷,遇寒冷刺激则四肢末梢紫绀。5年前更年期症状较重,曾因频发室性早搏曾经短暂口服多种抗心律失常药(药物不详),效果欠佳,改服心律宁(哈尔滨制药四厂出品,主要成分为苦参提取物)6个月症状缓解。
现体格检查,生命体征正常,心肺及腹部正常,双下肢膝反射减退,双下肢肌张力减退,感觉异常,肌肉松弛。
心电图、腹部B超、血常规、生化、输血四项、肿瘤标志物检查正常。人体免疫缺陷病毒抗体测定及梅毒螺旋体特异性抗体测定阴性。
胸片:正常。
腰椎拍片:腰4骨岛。
头颅CT:正常,头颅MRI、 增强、碘过敏,未作。
颈椎MRI:颈5/6椎间盘突出。
胸椎MRI:未见异常。
腰椎MRI:腰4椎体异常信号,结合CT,考虑骨岛,腰4/5椎间盘膨出。
脑脊液检查:蛋白0.13g/L;葡萄糖4.0mmol/L;氯化物127.7mmol/L;颜色:无色;透明度:透明;潘氏试验:阳性;葡萄糖:弱阳性;白细胞106/L;红细胞106/L;中性粒细胞百分比0%;淋巴细胞百分比0%;单核细胞百分比0%;
肌电图检查:
⑴双耳分别刺激:中央中记录:各波潜伏期,波幅均正常,结论:双耳BAEP正常。
⑵双胫后神经刺激:分别与左右中央旁、腘窝记录:N9潜伏期延长,余各波波幅,潜伏期均正常。结论:双下肢SEP异常。
⑶双眼分别刺激:左、中、右枕记录视觉诱发电位双眼刺激P100潜伏期均延长且呈“W”波形,波幅均正常。结论:双眼VEP异常。
兰大二院神经内科诊断初步考虑:
脱髓鞘疾病?(中枢及周围广泛受累)
末梢神经炎?
现在治疗方案:
①激素治疗:甲强龙 120mg 1周;80mg 1周,准备逐渐减量。
②免疫球蛋白 20g已连用3天。
③神经营养药 七叶皂苷纳、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、薄芝糖
肽、能量、胞二磷胆碱、银杏达莫水针、加兰他敏、腺苷骨胺、加巴喷丁、卡马西平、B族维生素。并且建议用灵孢多糖。
现在临床症状:
经上述方案治疗半月余后两下肢沉重感有所缓解,两足仍然麻木,活动15分钟后右下肢出现跛行,症状无明显缓解。
下一步诊疗方案:
①如何明确诊断?进一步作那些检查?
②治疗方案?
③北京治疗或者当地治疗?
医生回答共1条医生回复因不能面诊,医生的建议仅供参考
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金华 山东中医药其他
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病情分析: 一般来说你的情况是可以使用点营养神经的维生素b1及维生素b12、谷维素进行口服治疗一下就是可以的,平时可以配合使用针灸或是按摩都是可以缓解的,祝你健康
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