一步一步的推理,下诊断,推翻诊断,再推理,还有什么比这个过程更加的惊心动魄呢?
一线医生有点支吾地说:“老师,这个病人有点奇怪呢?”我抽空瞄了一眼入院证,“27岁年轻男性,腹泻待诊”——这有什么复杂的?差不离就感染、非感染腹泻嘛,化验出来后安排一个肠镜也就ok啦。
但是考虑到这医生基本功还是不错的,他困惑的病人,我得去看看。走到病床前,病人一般情况不错嘛,只是一直在干咳。抬手一摸——皮温高!一问下来,每天午后发热39度已经3天了!诊断从腹泻待诊转变成发热待诊了。“发热待诊”——这就是一本书的鉴别诊断啊,我有种不祥的预感了。
唉,从头来吧!
病史:发热、腹痛伴粘液脓血便3天。发热多于午后出现,最高体温多为39-40°C,夜间无盗汗,晨起可以自行退热;粘液脓血便每次量少,约10-50ml,有里急后重;腹痛以上腹部为主,无放射,无呕吐及腹胀。期间间断干咳,无痰、无喘息。院外输液一天,输液后出现一过性荨麻疹样皮疹,未特殊处理后自行消退。既往体健,无特殊病史,无吸毒史及野游史,无热带地区居住史。查体:一般情况好,颈软,浅表淋巴结无肿大,咽部略充血,扁桃体不大。口腔内粘膜正常。双肺呼吸音居然是正常的(本来我预期可能会闻及少许干鸣的),上腹部轻微有点张力,压痛程度介于消化性溃疡和刚刚起病的胰腺炎患者之间,左上腹相对而言更明显一些(按理说粘液脓血便应该会有左下腹压痛,但是这个患者确实是左上腹压痛明显,下腹没有)。肝脾未扪及。叩诊无腹水。双下肢未见皮疹,无水肿。
目前唯一直观的感染灶就是肠道了,但是造成如此高热的肠道感染,常见的无非中毒性菌痢,IBD重型,但是哪里会有这么好的一般情况,那就算不是奄奄一息也是萎靡不振的,这患者可以说是平稳极了;外科的穿孔、梗阻、绞榨,也没有这么轻的体征啊!初起的胰腺炎,体征符合,但是哪里有胰腺炎发病还粘液血便呢?初期也不发热啊!午后发热+脓血便——肠结核?粟粒性结核也是常常肺部没有体征的,好像有点挂边……但是肠结核体征常常是右下腹,不是左上腹啊,如果是左上腹的疼痛会不会有胸膜炎了?胸膜炎也可以干咳无痰,但是没有吸气相关的腹痛也没有胸膜摩擦音呢!不吸毒、不野游,HIV肠病也不像,而且说实话HIV肠病常见的还是慢性腹泻,要是HIV肠病高热起来,多半合并播散性结核了,那时就是皮包骨了!
窘逼的二线我挠挠头发,心里说了一句超级不科学的话:“莫非要用二元论?”,但是,口里却故作淡定地说了一句非常科学的话:“先检查吧!”
初步检查下来一看:就是一句话,年轻人身体就是棒。除了血常规和大便常规异常外,生化都不错。血常规白细胞升高17.76x109,中性16.4%,淋巴9.1%,嗜酸71.2%,大便常规当然是白细胞、红细胞、隐血都阳性,没有吞噬细胞。腹部彩超没有问题,腹腔也没有腹水;胸腹片也就肺纹理多一点,没有胸膜炎表现。难道他真的就是一个肠道感染引起的高热?
不可能吧。这病人干脆提请全科非正式讨论一下。一个人的思维总是会有局限性的,还是群策群力吧!大家七嘴八舌讨论开了——结合这个夏秋之交的季节,会不会有传染病?比如立克次体感染?——全身包括隐蔽部位没有焦痂,不像,但是可以给点四环素诊断性治疗看看;没有球结膜水肿,肾功能、尿常规正常,也不像出血热;追问下来患者爱在水里抓鱼,会不会有急性血吸虫?我们地区也是属于长江流域,虽然已经宣布消灭血吸虫很多年了,但是钉螺好像还没有灭完;结合嗜酸细胞那么高,不好说没有喔。立刻建议患者前往本地血吸虫防治站进一步检查。本地区没有疟疾,他无外地居住史,也就暂时不考虑了。目前能够确定的第一步方案,先按肠道感染给予抗生素治疗,再做个肺部及上腹部CT,算是再搜寻一下可能潜在的蛛丝马迹吧。
第二天,肺部CT做下来,我们傻了,和胸片差别太大了!从中下肺开始,那是大片的阴影啊!CT提示为间质性肺炎,找放射科主任读片,认为不符合肺结核、肺癌的表现(图1-3.)马上再回到病床前再次确认——没有吸烟史、没有慢性咳嗽史、没有咯血、没有盗汗史。再查体:浅表淋巴结确实不肿大,双肺呼吸音可以算略粗糙也可以算清晰。——这么这么静默的肺部体征,这么这么差的影像学结果,马上补查肿瘤标志物和自身免疫全套吧!
我们这两位患者目前经吡喹酮治疗后体温正常了,但是嗜酸细胞没有下降至正常,血吸虫防治站要求他20天后还需要返回复查大便孵化情况,通过观察大便中虫卵计数,来评判是否需要再次治疗。关于肺部病灶的恢复,文献提示需要2-3月时间,所以我们和患者协商后,他选择3月后再返院复查。
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