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护士发错阿司匹林,诱发胃溃疡后……

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作者:张雨雨 来源:掌上医讯 2016-09-11 11:00

我在例行查房的时候,患者李老的一句话引起了我的重视,小雨啊,我不是告诉你阿司匹林没有了吗,让你给我开一瓶,你看你,肯定是忘了。

我立刻打开随身携带的记事本,一个巴掌大的小本子,早已被写的密密麻麻。

好记性不如一个烂笔头,从做医生开始,我就每天坚持,病人有什么诉求,都记录在本子上,我查了下,李老要的阿司匹林,我是有记录的。

回到医生办公室,通过电脑,我查询了昨天开的医嘱。

临时医嘱里明明显示着阿司匹林一盒。心里一咯噔,会不会是护士忘记发药了?

于是立刻跑到护士办公室,一问昨天上主班的护士,护士却非常坚定地告诉我,药肯定是发给病人了,昨天她在过医嘱的时候特地交代了。

我心里来了一句,这可真是活见鬼了。

但很快,通过查询口服药发放本,我发现了问题,一瞬间,脊背发凉,毛骨悚然。

那一盒阿司匹林后面的签名根本不是李老的,虽然那名患者也姓李,但却是我主管的另外一名患者,也就是说,值班护士发错药了。

你们的查对制度是怎么执行的,犯了这么低级的错误。我立刻勃然大怒。

主班护士也意识到问题的重大,她立刻找到另一名患者,从他那里找到了那瓶错发的阿司匹林,只是,药瓶已经开封,里面少了一粒阿司匹林……

该怎么办?在科主任和护士长的主持下,立刻召开安全分析会。

错发药的是一名年轻的小护士,刚到医院半年的时间,一切都刚开始,谁又会想到,年纪轻轻,却如此粗心大意,但凡在临床上出现错发药,错用药,这都是重大医疗事故,是需要深刻做检讨的。

但她实在太年轻了。

她从未有过这样的经历,所以吓的面色苍白,连话都说不出来。

在大家眼里,她俨若一个犯了错的孩子,所以护士长处于维护的角度,意思是内部消化算了,不要搞的太大,要不,这名护士肯定会被辞退,她的人生也因此受遭受沉重打击。

也有人说,不如就将错就错,反正只是阿司匹林,怎么都不会吃死人,而且阿司匹林可以预防心脑血管意外,好处多多。

还有人说,要把记录都改掉,省了万一有什么事,怕病人找麻烦。

主任一边听一边眉头紧锁,虽然科室有一整套的处置流程,但是面对一个只有十八岁的女孩,他如何下得了手,更何况,听说这名年轻护士工作中表现还不错。

最后,所有人的目光都移向了我,作为主管医生,大家想听听我的看法。

我还没开始说,突然,有护士冲进来说,小雨,快去看看25床,呕了很多咖啡色液体。


25床,就是那名误服了阿司匹林的患者,这一下,情况可就不妙了,这名患者这次是肺炎住院,没有任何心脑血管的疾病,完全不需要口服阿司匹林,可是因为护士的低级失误,导致了患者误服,现在又出现突发状况,这该如何是好!

家属非常紧张,一再追问我们怎么回事?

事已至此,我表达了自己的观点,既然事情出了,那么只能实事求是,不该对患者和家属再进行隐瞒,也不能擅自修改记录,坦然面对,毕竟,纸是包不住火的。

二来,积极对患者进行治疗,尽一切可能减少并发症。

至于是不是上报医务科,我没有给出明确答复,是啊,条例是死的,也是无情的,可真发生的时候,人心又是软的。

好在我们如实坦白之后,取得了患者和家属的谅解,这名李姓患者非常不错,他的血管不太好打,之前有护士打了好多针,但每一次,李姓患者都没有生气。

有一次我上晚班,他还提着一袋水果到医生办公室,一直说我们医务人员辛苦了……

这么心地善良的患者,越是这样,我们心里就越自责,虽然医疗不是完美的,临床工作中,即便我们小心翼翼,可还是会犯很多错误,很多时候,错误会给病人带来难以想象的后果,这个时候,还能被病人谅解,实在不是一件容易的事。

积极治疗后,李姓患者终于病情稳定,完善胃镜检查,我们发现了原来他有胃溃疡。

胃溃疡当然不是一粒阿司匹林导致的,但是阿司匹林却可以诱发和加重病情,所以这一次胃溃疡出血,就与那粒阿司匹林息息相关……

出院那天,李姓患者一直紧紧握着我的手,小雨,谢谢这么多天你对我的关怀和照顾。

我深表歉意,是我的工作没做好,如果不是那粒阿司匹林,你也不会遭受这么大的痛苦。

没事没事,我不也是因祸得福吗,要不是那粒阿司匹林,我这胃溃疡还不一定能发现呢,说不定过了几年,变成胃癌了,那这把老骨头,可是要见马克思去了……

李姓患者的宽容和乐观,让我愧疚不已又感激不尽。

但最重要的,是那名年轻护士,她本以为人生就此坠入深谷,甚至将会永世没有机会翻身,多亏了患者的谅解,才使得她免受了更大的惩罚。

一粒阿司匹林,却让人如此惊心动魄,每个人年轻的时候都会犯错,但我们应该感激给我们改过自新机会的人,不管是医生还是护士,我们在临床工作中总能遇到一些让我们感动和感激的患者,正因为他们的宽容和谅解,才使得我们不断认识自我,提高自我,完善自我。


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关键词: 阿司匹林 医疗事故 发错药

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最新评论

刘延华 2016-09-12 11:30

护士要牢记三查七对,生命致关重要,接受教训,不断完善自己。

宋宁宁 2016-09-12 11:26

是啊,临床上一定三查七对,认真负责,不然容易出事故。

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