一周前，值夜班收了一位李姓女病人，年龄四十岁，因为腹痛2天在急诊科就诊，急诊科医生完善了腹部立位平片，淀粉酶，心肌酶，心电图，腹部彩超都没有发现问题，血常规发现白细胞明显升高，为16 X 10^9/L，中性粒细胞计数和比率均升高。
继续询问病史，患者自诉2天前曾进食剩菜，腹痛在进食后出现，伴有腹泻，但腹泻情况并不严重，每天约2-3次，为黄色稀水样便，没有畏寒发热。
深夜，我在住院部接诊这个病人的时候，微微皱起眉头。
患者左下腹部有压痛，但腹肌比较软，没有反跳痛，通过粪便化验，发现里面有白细胞。
急腹症，这是一个消化科医生在临床工作中经常碰到的，作为接诊医生，我知道，自己必须尽快做出判断。
是急性阑尾炎吗？很明显不是，患者腹痛部位在左下腹，而且麦氏点没有压痛反跳痛，腹部彩超并没有提示阑尾区的异常。
是急性盆腔炎吗？很明显也不是，腹部彩超提示子宫卵巢都无异常，盆腔也没有积液，患者自诉月经白带均正常，一个月前单位体检还进行过妇科普查，一切正常。
我详细地询问病史，仔细地做着体格检查，一遍又一遍查看着在急诊科完善的检查资料。
可能就是急性肠炎吧，别自己吓自己了，腹主动脉瘤，心肌梗死，哪里有这么多。
鉴于患者有感染指征，在为患者的治疗中，加用了抗生素。
好在一切顺利，第二天早上查房，李姓病人很高兴，说好了一些。
腹痛没那么剧烈了，而且没有腹泻了。
难道真是急性肠炎那么简单吗？
身为医生，三思而后行这五个字常常提醒着我，看似简单的病例，往往深藏玄机。
我再次为患者做了腹部体格检查，就是这一次常规检查，我发现了问题，虽然患者一直说腹痛没那么剧烈了，但是刚一触诊左下腹，患者就喊痛，而且紧皱眉头，整个身子都在哆嗦，不是说腹痛好转了吗，怎么会这样。
继续触诊，发现腹肌明显变得紧张，左下腹局部也有了反跳痛。
腹膜刺激征阳性，这提示着患者已经有腹膜炎的相关表现了。
医生，应该没什么大问题了吧，我今天还要上班呢，干脆出院算了。病人主动提出了出院，这个时候，我丝毫没有犹豫，当即拒绝患者的出院要求。
不但不能出院，我还建议完善腹部CT检查，进一步明确腹痛病因。
哪知道这么一说，病人反倒不高兴了，你们医院怎么回事，在急诊科就做了一堆检查，花了我一千多块，后来也没弄清病因，又要住院，我好些了，你们还不要我出院，又要做CT，这不是乱搞吗！我不做！我今天必须出院！
你绝对不能出院！我再次严词拒绝。
很快，患者丈夫出现了，我将其带到医生办公室，与他详细沟通患者病情，虽然患者自己诉说病情有所好转，但体格检查却显示病情在加重。
是什么原因导致了腹膜炎的出现？急性肠炎吗，这种可能性不大。
好在患者的丈夫比较配合，谈完后同意按照我的思路继续住院诊治。
立刻安排腹部CT，通过CT检查，果真发现了一个足以让医生毛骨悚然的问题。
CT提示左下腹部小肠壁炎症，伴周围腹膜炎症，考虑小肠腔内条状高密度异物所致。
小肠异物？我第一时间在CT室与影像科的医生探讨CT片，CT片上的确显示着一个高密度异物影，可这个东西，究竟是什么？是鱼刺，还是金属异物……
再次询问患者病史，患者否决2天前曾进食过鱼肉，那盘剩菜，也只是中午剩的小白菜。
随即是普外科急会诊，阅片和体格检查后，同样考虑是小肠异物所致穿孔可能性大，建议立刻转科手术。
患者转入普外科后，当天上午进行了剖腹探查手术，探查发现患者穿孔处位于回肠，距离回盲部约150cm，于穿孔远端约3cm处发现肠腔内有一红枣核……
红枣核，谁也没有想到，在CT片下的条状高密度影竟然是这个东西。
患者全麻清醒后，主动询问医生究竟是什么东西，外科医生告知是红枣核，患者难以置信，可是就在半个月前，她的确曾经生吃过红枣，那是因为每次月经之后，患者习惯吃点红枣补血，十年来，养成习惯了，而且之前从没有出现任何异常，哪知道这一次，竟然是枣核导致了穿孔。而这次急性腹痛，用步步惊心来形容一点都不为过。
如果没有反复的体格检查，如果没有完善腹部CT，如果轻描淡写地允许患者出院，那么后果将难以想象，别小看一颗小小的枣核，却可能成为夺命杀手。
但好在没有如果，做医生八年来，听到的最多的一句话就是小心谨慎，如履薄冰，三思而后行，看似简单的东西，往往暗藏玄机，医学就是这样，成败往往只在一念之间。
还有现在看似发达的医疗设备，在为我们创造便利的同时，也在一次又一次蒙蔽我们的双眼，就像这名李姓患者，明明已经有穿孔，可是腹部立位平片却没有看到。
是影像科医生的失误吗？
在患者住院当天，我就曾看过这张X片，的确没有发现任何异常，膈下没有游离气体。
记得老主任曾经对我们说过的一句话，就算腹部立位平片没有发现膈下游离气体，也不意味着没有穿孔，一些微小穿孔或迟发型穿孔，在X片上是可以没有任何异常的。
这就需要医生们更扎实的基本功，老祖宗留给我们的体格检查，留给我们的病史询问，留给我们的临床思维，这些才是最重要的，一年又一年，在没有X光，没有CT机的年代里，医学前辈们正是靠着视触叩听拯救了一个又一个生命。
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