问题分析：
膀胱肿瘤的治疗比较复杂应根据不同的病理及临床过程而选用不同的治疗方法.对于表浅的膀胱肿瘤可采用经尿道切除(TURBt)或电灼.分化属于髓以上分期在T2以内肿瘤直径在2厘米以内均是TURBt的适应征.多发的肿瘤可分次切除.TURBt方法无切口可反复进行对病人打击小术后恢复快在当前国内外普遍被采用几乎可以取代膀胱部分切除术.国外并有报告TURBt效果优于膀胱部分切除术.TURBt总的5年存活率约为70％只有10％～15％发展为浸润性癌而需积极治疗. 经尿道切除肿瘤后2／3病例发生复发.目前一般都采用膀胱内药物灌注作为预防复发.所用药物常用的有卡介苗(BCG)丝裂霉素或阿霉素等其中BCG效果最好.过去常用噻替哌效果不够满意而且有骨髓抑制的并发症现在多不采用. (1)膀胱内注射BCG的治疗方法：国内目前一般采用BCGl20mg(北京生物制品研究所生产)和生理盐水50毫升经导尿管注入膀胱保留2小时初时每周一次共6次.以后每月一次坚持2年.国外所用BCG有属于Tice巴斯德Moreau及Connaught等不同菌株.菌株不同及剂量不同可能对疗效有影响.姚庆祥等报告(中华泌尿外科杂志19878：158)36例用BCG膀胱内注入预防复发平均随访18.4个月仅有2例分别在20个月和24个月复发.梅骅等报告(中华泌尿外科杂志19878：28)43例(用广州生物研究所生产的丹麦l号菌株)平均随访时间23.44月2例复发.Brosman报告53例平均随访21个月4例复发. 此外给药方法尚有皮肤划痕法和病灶直接注射但目前已不被采用. 国内孟茎等建议用小剂量BCG(巴斯德菌株的2号菌株每毫升约含菌数2×10)1毫升或短棒菌苗(北京7627)2毫升(孟茎等中华泌尿外科杂志19877：23)两者都是一个月一次不间断地灌注.肿瘤复发率也很低(约15％).因为剂量小并发症也很轻是值得重视的. 膀胱内BCG灌注治疗膀胱原位癌效果也很好.张德元等报告7例(中华泌尿外科杂志19878：264)其中6例灌注3个月后活检证明无肿瘤.Herr报告47例膀胱扁平原位癌用巴斯德菌株Bcg120毫升加生理盐水50毫升每周1次共6次(其中有23例同时给皮内BCG)总的效果是在6年32例(68％)已无肿瘤. 所以BCG膀胱内灌注显然能降低膀胱肿瘤的复发率能使一部分病人免于受膀胱切除的手术或推延手术时间. BCG膀胱内灌注的并发症据Lamm收集1278例的分析91％的发生膀胱炎发热39.4度以上者占3.9％肉芽肿性前列腺炎1.3％BCG肺炎或肝炎0.9％关节炎及关节痛0.5％需要导尿或输血的血尿占0.5％皮诊0.2％低血压0.1％血细胞减少0.1％.按国内外其他报告尚有少数并发症如肉芽肿性肾肿块尿道周围肉芽肿及脓肿等.后者常由于不用导尿管而直接向尿道注入BCG有关. BCG膀胱内灌注的作用机理目前有定论有人认为可能是一种炎症反应因为其疗效与膀胱刺激症状成正比也有人认为是一种非特异性的免疫反应.有报告指出在应用BCG膀胱内灌注疗法时若纯蛋白衍生物(PPD)皮肤试验由阴性转为阳性或膀胱内出现肉芽肿时疗效常常良好.膀胱内BCG灌注后临床及动物实验上可以见到膀胱壁内有以淋巴结构为主的圆形细胞浸润浸润范围由粘膜层延至肌层这也说明对一些浅肌层浸润的膀胱肿瘤BCG治疗也有效现在认为BCG引起的炎症可激活巨噬系统及T细胞繁殖.巨噬细胞吞噬BCG及肿瘤细胞后可刺激经BCG致敏的T淋巴细胞而产生白介素2(interIenlcin2 IL-2)后者能激活T前驱细胞繁殖而产生对肿瘤有特异杀伤能力的T细胞诱发肿瘤特异性免疫.Merguerian报告膀胱内灌注小剂量BCG60毫升加工IL-23500单位治疗膀胱肿瘤13例效果可与大剂量BCG相比拟但BCG用量小故膀胱反应不严重此法亦即利用外源性的IL-2以刺激有特殊功能的T细胞增殖. (2)Netto提供口服BCG方法：依照皮肤反应(如PPDPNCB等试验)程度“无”“中度”“显著”三种分别口服液体BCG800400200毫升肿瘤复发率仅为6.2％.后来又以同法治疗10例有肌层浸润的膀胱肿瘤结果7例肿瘤消失亦无毒性反应.但目前只此一家报道病例尚不够多. (3)丝裂霉素膀胱内灌注：目前认为较理想的剂量为40mg溶于40m1水中经导尿管注入排空的膀胱每15分钟变体位一次共2小时.每周灌注一次共8周.以后每月一次共一年.本药分子量大于200不为膀胱粘膜吸收如膀胱无创面或已经愈合则无全身反应副作用主要为接触性皮炎灌注药后即冲洗局部可避免. (4)阿霉素膀胱内灌注：50mg阿霉素溶于50m1生理盐水中TURBt后即灌注入膀胱内保留30分钟单次应用半年后复查膀胱镜.亦有在TURBt后1周～2周作膀胱灌注每周一次共4次以后每周一次共一年.实验证明在围手术期膀胱内灌注阿霉素血内浓度极低不会引起全身反应.但从治疗和预防看来效果均不够满意.
