脑干伤

您好; 暴力作用于头部造成的原发性脑干损伤约占颅脑损伤的2-5%，在重型颅脑损伤中约占10-20%，脑干内除有颅神经核、躯体的感觉和运动传导束通过外，还有网结状构和呼吸、循环等生命中枢。故其致残率和死亡率高。

一般造成原发性脑干损伤的暴力常较重，因此，很少见脑干的单独损伤，而是与脑挫伤同时存在，故伤情也较一般脑挫伤严重。如原发脑干损伴有颅内血肿，脑挫裂伤脑水肿或弥漫性脑肿胀产生小脑幕切迹疝时，即在原发性脑干损伤的基础上又增加了继发性脑干损伤，如处理迟延，将导致干的缺血性坏死，后果极为严重。

1、损伤机理

暴力造成的脑干损伤可分暴力直接作用和间接作用两种：

（1）暴力直接作用有：

①头部直接受冲击后，脑在颅腔内运动，脑干与小脑幕游离缘、斜坡和枕骨大孔缘相撞击而致伤，枕部着力时原发性脑干损伤发生率较高，前额部、顶部和颞部着力时发生率较低。脑干损伤的部位以中脑被盖部损伤多见，其次是桥脑和延髓被盖部。

②着力时颅内压突然增高，向压力较低的椎管内分散时，较大的压力集中在脑干而致伤，或侧面脑室内脑室外液瞬间移向导水管和第四脑室外致脑干受冲击。

③经斜坡、蝶骨或枕骨大孔处的颅底骨折的直接损伤。

（2）间接暴力引起的有：

①臀部或两足着地的坠落伤，外力借脊柱传达到枕骨大孔，围绕枕骨大孔的骨折所造成的延髓损伤。

②暴力冲撞腰背部，头部先过伸而后又过屈的挥鞭样运动，导致延髓和脊髓交界处的损伤。

2、临床表现

（1）意识障碍：原发脑干损伤病人，伤后立即昏迷，昏迷为持续性，时间较长。脑干损伤意识障碍的恢复比较缓慢，意识障碍恢复后常有智力迟钝和精神症状。如网状结构受损严重时，病人可长期呈植物生存状态，病人没有明显的意识活动，可仅存在一些咳嗽、打哈欠、吞咽、瞬目等原始动作。

（2）瞳孔和眼球运动变化：眼球运动和瞳孔调节主要由脑干的动眼、滑车和外展神经核、以及内侧纵束、交感神经来管理。瞳孔和眼球运动的变化，在脑干损伤病人中比较常见，并可根据出现的症状确定脑干受损害的部位。

（3）去脑强直：是中脑损伤的表现，头部后仰，两上肢过伸和内旋，两下肢过伸，躯体呈角弓反状态。去脑强直表示伸肌收缩中枢失去了控制。

（4）交叉性瘫痪：为脑干一侧性损伤的表现，中脑一侧损伤时出现同侧动力机械眼神经瘫和对侧上下肢瘫痪;桥脑一侧损伤时出现同侧外展和面神经瘫和对侧上下肢瘫痪。

（5）生命体征变化：脑干内有呼吸中枢、心跳中枢和血管运动中枢，当脑干损伤时生命体征变化往往比较明显。

①呼吸功能紊乱。脑干损伤常常在伤后立即出现呼吸节律的变化，即呼吸不规律。呼吸中枢分布于延髓、桥脑和中脑下端的网状结构内，由吸气、呼气，长吸和呼吸调节中枢所组成。

②心血管功能紊乱延髓内有心跳加速中枢、心跳抑制中枢、血管收缩中枢和血管舒张中枢。当延髓损伤严重时，表现为呼吸和心跳迅速停止，病人死亡。

③体温变化。脑干损伤后有时可出现高热，这多由于交感神经功能受损，出汗功能障碍所致。

（6）常见内脏症状：

①消化道出血。为脑干损伤或病变的一种症状，由于胃或十二指肠粘膜糜烂或溃疡所致。

②顽固性呃逆，其控制十分困难。

3、检查

（1）腰椎穿刺：脑脊液血性，压力正常或轻度升高，当压力明显增高时，应排除脑内血肿。

（2）X线检查：颅骨骨折发生率高，可根据贩折的部位推测脑干损伤情况，当怀疑合并脑内血肿时，应行血管造影、CT扫描。

（3）CT扫描：伤后数小时内进行检查，对诊断原发性脑干损伤有价值，可显示脑干有点片状密度拉高区，脑干肿大、脚间池、桥池、四叠体池、第四脑室受压或闭塞。继发性脑干损害可见一侧侧脑室受压移位和变形，脑干受压扭曲向对侧移位。

（4）诱发电位：可以确定有无脑干损伤和损伤部位。可以应用多方式诱发电位，中脑损伤时诱发电位完整，而皮层体感电位消失。桥脑损伤时，听诱发电位波峰不完整，皮层体感电位亦消失。

4、治疗与护理

（1）密切观察病情变化，有监护病室应送入监护病室观察和治疗，在专科医生、护士和多项功能监测仪的监测下，可以早发现病情变化，并能在脑发生不可逆的损害前进行治疗，可以降低脑损伤病人的残废和死亡。

（2）当大脑皮层及脑干的网状结构受到过度抑制时，即可出现昏迷，昏迷是中枢神经系统疾病的严重表现。昏迷病人可分轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷三种，轻度昏迷对外界刺激有反应，压迫眶上孔，表现痛苦表情或呻吟，呆有躁动现象;中度昏迷者对外界刺激反应迟钝，有时对强刺激有反应;重度昏迷者对各种刺激均无反应，瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽等反射消失。不论哪种程度的昏迷病人均不能表达自己的意愿或叙述病情，生活均不能自理，因此护士在护理此种病人时要有高度的责任心，耐心、细致、不怕脏、不怕累，全心全意为病人服人服务的思想。

①妥善安置病人，根据病情采取适当的卧位，平卧时头转向一侧，避免呕吐物误入气管，血压低时应去枕平卧。

②有假牙病人应取下，以防假牙脱落、堵塞呼吸道引起窒息，防止咬伤舌头。

③保持呼吸道通畅。如有舌后坠时口腔可放置通气道，定时吸除口腔内分泌物。病人咳嗽、舌咽反射差，痰多不易吸除，应早气管切开。

④躁动的昏迷病人，要保护病人，加床挡或适当约束，防止坠床。

⑤昏迷病一切感觉低下，应用热水袋、冰袋时，防止烫伤、冻伤。

（3）预防肺炎、褥疮、泌尿系感染三大并发症。

（4）保护眼睛：长期昏为病人有眼睑闭合不全者，应保持双眼部清洁，防止角膜干燥而致角膜溃疡，定时滴入眼药水，长其不能闭合双眼可暂时将上下眼睑缝合。

（5）去脑强直是脑干损伤的一个重要症状，除药物治疗，双上下肢要保持其功能位置，防止肢体强直。

（6）为了保持病人的营养，不能从口进食者，应由鼻胃管供给营养。

指导意见：脑干是大脑的神经活动下传到肢体末端的共同通路脑干受损后出现肢体运动障碍和认知语言障碍都是很正常的脑外伤的恢复一般在6-12个月左右如果超出这个时间那么所有遗留的症状都是不太可能恢复的是后遗症目前没有好的办法就是用干细胞移植的方法也效果不好