胎儿肾囊肿

正常胎儿肾脏的集合系统可有轻度分离分离径可达6毫米而胎龄大于30周后肾盂扩张≥10毫米或存在肾小盏扩张则为肾积水肾积水分为两种一种为可复性：积水宽度1.01—1.63厘米之间肾实质较厚1.02—0.58厘米之间胎儿出生后环境变化积水随之消失常见于胎儿的膀胱内大量尿液充盈或某种原因引起的输尿管收缩节律失调另外部分病例的输尿管可能存在某些解剖结构的异常另一种为不可复性：积水宽度2.15—2.56厘米肾实质厚0.3—0.2厘米常见于先天性输尿管狭窄多有分泌功能的变化出生后应及时治疗综上所述全面了解胎儿肾积水的转归定期随访尤为重要发现了胎儿的肾积水不要过于担忧不必急于终止妊娠应于B超发现后一小时或一周后复查如胎儿肾积水宽度＜1.63厘米或肾实质厚度＞0.58厘米可视为正常；如积水宽度＞2.15厘米或肾实质厚度＜0.2厘米为不可复性可视情况终止妊娠胎儿及新生儿肾积水的诊断、病理演变与治疗胎儿及新生儿肾积水的诊断、病理演变与治疗中华小儿外科杂志1999年第6期第20卷综述作者：杨屹单位：沈阳中国医科大学第二临床学院小儿外科110003杨屹综述吉士俊赵国贵审校胎儿肾积水可以由后尿道瓣膜、输尿管囊肿、膀胱输尿管反流所致但最常见的为无输尿管扩张的肾盂肾盏扩张（pelvicalycesdilationPCD）以前肾积水的患儿大多出现临床症状后就诊进行手术治疗近年来由于胎儿超声检查的广泛应用可以在孕17～18周时查出肾积水从而使无症状新生儿肾积水发现率增高大约有1/800的婴儿在胎儿期有上尿路扩张〔1〕对这些胎儿及新生儿肾积水的正确处理存在很大争议各家观点不一为此近年来国外学者通过临床和动物实验对胎儿肾积水的诊断、病理演变规律进行研究对胎儿及新生儿肾积水有了深入的认识为其治疗提供了理论依据一、胎儿肾积水的诊断及分度超声可以检测胎儿下尿路梗阻、肾输尿管积水或肾盂肾盏扩张当膀胱胀大并且连续观察不排空时可考虑有尿道梗阻或神经性膀胱肾输尿管积水可由膀胱输尿管反流、有或无梗阻的巨输尿管所致肾盂输尿管交界处梗阻所致的肾盂肾盏扩张是胎儿超声检查最常见的泌尿道异常而且是在孕晚期和生后可自消的扩张类型有两个分度有系统：Grignon〔2〕分五级：1级：肾盂扩张(1.0cm)；2级：肾盂扩张（1.0～1.5cm）肾盏正常；3级：肾盂明显扩张(1.5cm)、肾盏轻度扩张；4级：肾盏中度扩张肾盂＞1.5cm；5级：肾盏重度扩张并伴有肾实质变薄Arger〔3〕分三级：一、二级与Grignon相似三级除上述肾盂肾盏扩张、肾实质变薄外尚包括多囊肾和肾发育不良1988年胎儿泌尿学会成立后确定了一种简单、标准化的分度方法排除膀胱输尿管反流后肾积水分4级〔4〕0级：无肾积水；1级：肾盂轻度分离；2级：除肾盂扩张外一个或几个肾盏扩张；3级：所有肾盏均扩张；4级：肾盏扩张伴有肾实质变薄超声对于区分生理性肾积水、梗阻性肾积水、肾发育不良以及反流仍有一定困难有人应用胎儿镜协助诊断Quintero〔5〕应用内窥镜技术观察输尿管开口形态、膀胱颈及尿道解剖确定积水原因诊断准确率达73%但是这些胎儿出生后仍需进一步行超声、静脉肾盂造影、放射核素扫描、排泄性膀胱尿道造影等检查以明确诊断二、胎儿及新生儿肾积水的病理演变胎儿的预后主要撒于是双侧还是单侧肾积水由梗阻所致的双侧肾积水对胎儿肾功能的影响是致命的和预后紧密相关的因素有：发现肾积水的时间、伴随的畸形和羊水减少其中羊水减少是预后不好的标志对侧肾正常的单侧肾梗阻的胎儿可100%存活伴有双侧肾积水的膀胱输尿管反流和无梗阻的巨输尿管的胎儿通常无肾功能受损此外大约一半的上尿路扩张的胎儿肾积水可于生后消失目前对于新生儿由肾盂输尿管交界处梗阻所致的肾积水的研究较多观点各异多数学者认为大部分新生儿轻度无肾功能损害的肾积水和一部分重度肾积水在随访观察过程中积水有减轻或消失仅少数重度肾积水出现积水加重为此他们认为单侧新生儿肾积水是相对良性过程发展为肾梗阻的可能性相对小因此可以密切观察新生儿单侧肾积水演变早期的肾盂成形术限于有肾功损害的婴儿肾功能正常（分肾功能＞40%）的肾积水不需常规行肾盂成形术〔67〕Koff等〔8〕观察了45例单侧肾积水30例为无肾功损害的轻度肾积水15例为重度肾积水（梗阻肾图并且积水肾肾功显著下降）在随访过程中所有患儿患肾功能都迅速好转7例积水改善无1例有对侧肾代偿肥厚15例重度肾积水中8例无变化2例完全消失5例有轻度到显著的改善最初利尿性肾图示15例为梗阻1例为可疑梗阻最后仅4例为梗阻其余均改善Koff等〔9〕还观察了104例单侧肾积水的新生儿仅7%最终需要手术肾功能差的16例中有15例肾功能迅速改善但是也有一些学者〔23〕提出肾盏扩张、肾实质变薄的严重胎儿肾积水在出生前后极少有自然消退者三级以上肾积水几乎没有缓解的利尿性肾图证实有梗阻存在的所有4、5级肾积水最终均需手术治疗Barker等〔10〕研究了胎儿期超声诊断为典型肾盂输尿管交界处梗阻的患儿生后积水肾的肾功能他也认为除了重度肾盂肾盏扩张预后不好外轻度和中度扩张者患肾功能变异很大在孕16～24周查出有轻度到中度扩张的患儿中三分之一有肾功能损害的危险此外还有人提出即使核素扫描示肾功能良好并且利尿性肾图未示梗阻的新生儿肾积水随访一段时间后也可能有积水加重因此生后非梗阻的患儿也需仔细随访〔11〕还有学者发现一些肾积水患儿用超声随访时积水程度无变化但肾图却为梗阻型已有实验研究证实了此点即由于肾小球滤过率和肾血浆流量的下降使解剖上积水程度无增加的肾积水出现肾功能恶化所以用超声随访肾积水时还应做阶段性的肾核素扫描总之大部分胎儿及新生儿肾积水的病理演变是一个相对良性的过程但也有少数积水加重者因此应密切随访观察三、胎儿及新生儿肾积水的治疗1．胎儿肾功能的评价目前对胎儿肾功能的评价主要通过胎儿尿液的分析正常胎儿产生低渗尿液有进行性肾脏损害的胎儿近曲小管功能受损尿液为等渗尿钠、氯、钙、β2微球蛋白和渗透压的增高提示肾脏受损或有不可逆的肾发育不良Johnson〔12〕还指出对尿中电解质的连续检测可提高诊断的准确率但是上述检查对肾功判定的准确性仍存在争议〔1314〕高分辨率的核磁共振分光镜检查对于区分胎儿肾积水是否有肾功受损或肾发育不良敏感性达88%特异性达86%〔15〕但尚缺乏前瞻性研究2．胎儿肾积水的宫内治疗胎儿下尿路梗阻所致的双侧肾积水的宫内手术可以通过缓解梗阻和恢复羊水水平而改善胎儿预后但是出血、败血症、流产、早产以及肾脏和肺发育不良的存在仍是需要权衡的危险因素最初的治疗方法为膀胱穿刺但是这种方法常常不能使积水缓解或防止肾发育不良随后出现了经皮膀胱羊膜分流术、开放式胎儿手术和胎儿镜手术手术限于下尿路梗阻所致的双侧肾积水的染色体正常的男性胎儿反流、肾盂输尿管交界处梗阻、重复畸形和其他原因所致的单侧肾积水不适于宫内手术治疗国外研究的报道中总的经皮膀胱羊膜分流术的胎儿存活率仅为47%并发症的发生率为45%开放式胎儿手术的效果并不比经皮分流术的效果好并且并发症发生率也很高胎儿镜手术可协助诊断此外胎儿镜技术还可用于引流尿液或经子宫切除胎儿后尿道瓣膜〔5〕对孕妇和胎儿的危险性相对小但是目前胎儿肾积水的宫内手术仍然是一个实验性的技术宫内手术最重要的是要考虑到手术是否提高了生存率降低了病死率3．胎儿及新生儿肾积水手术治疗的时机对胎儿及新生儿肾盂输尿管交界处梗阻所致的无症状性肾积水的手术时间及必要性存在许多争论一方面单侧肾盂肾盏扩张不危及患儿生命而且有梗阻自消、肾功能保存和改善的非手术病例不需诊断后立即手术；另一方面若手术延误则可能发生肾功损害进行性加重因此确定新生儿肾积水的手术指征很重要以减少不必要手术的数量并最大限度保护肾脏功能不同意手术的观点有：①经常有报道胎儿肾积水在孕晚期和生后自消关于可疑新生儿肾盂输尿管交界处梗阻的自然病程的研究表明经常有重度肾积水自消甚至在最初功能不好的肾有利尿性肾图所示的上尿路梗阻的改善或消退〔16〕这些人认为无症状的新生儿可以通过监护肾功而非手术随访手术必须在有恶化征象出现时才能做〔9.17～19〕；②胎儿出生后发现肾积水可能是由于输尿管反流或者为无输尿管梗阻的肾盂肾盏扩张所致主张单侧肾梗阻在诊断后尽早手术者的观点有：①重度肾积水（有肾盏扩张和皮质变暴在宫内很少有自消生后也几乎没有这样的可能；②研究表明当新生儿或婴儿单侧肾梗阻解除后肾功恢复的潜能很大根据实验及临床有关肾代偿肥大的报道新生儿期行单侧肾切除的动物或先天缺失一侧肾的人出生后保留的肾增生迅速婴儿以及幼小动物和年长一些的儿童或动物相比保留肾最终的大小和对侧肾丢失时的年龄成反比有研究表明梗阻肾的对侧正常肾在生后很快发生代偿性肥大增生而且在出生时增生的潜力最大如果梗阻解除一个非发育不良的受损肾能重新获得生长但是一旦对侧肾已出现增生梗阻肾要恢复正常功能的潜力就下降了因此应该尽量在胎儿期诊断出单侧梗阻此时解除梗阻或减压将使患肾有最大的生长潜力而且此时手术的结果明显好于等到6个月或1岁时手术的结果另外在监测中积水肾易于发生感染因此早期解除梗阻很有必要Palmer等〔20〕对重度梗阻性单侧肾积水行随机研究以评价梗阻的自然病程并和手术结果比较作者将32例3度单侧肾积水且分肾功能＞40%的患儿随机分为观察组和手术组行超声和肾图随访3年结果：两组肾肾功能稳定相似但观察组最终有25%的患儿因肾图示排出较前恶化且积水加重或分肾功能丧失＞10%而需手术治疗Koff〔21〕指出肾盂输尿管交界处梗阻必须在诊断后立即手术但是诊断新生儿肾积水有无梗阻很困难而且适于成人和儿童的传统诊断方法对新生儿无效为此Nonomura等〔22〕指出应对新生儿肾积水密切随访观察并反复检查以避免不必要的手术一些学者〔2324〕通过实验和临床研究了肾盂输尿管交界处复合体（包括肾盂、肾盂输尿管交界处、上段输尿管）的组织形态学改变提出部分输尿管梗阻导致的肾盂输尿管交界处的病理改变可随梗阻的解除部分逆转因此应早期解除梗阻；而另一些人则认为虽然病理改变越重积水程度越重术后肾功恢复越慢但病理改变与年龄无关因此PUJ梗阻在初期应非手术观察以降低不必要手术的数量尽管目前国外学者对胎儿及新生儿肾积水的手术时间各持己见但大多数学者仍认为新生儿肾积水如果有梗阻损伤的征象不管患儿年龄多大都必须立即手术而定义梗阻的唯一方法是确定一些梗阻性损害的证据包括肾功未获得所期望的改善对侧肾代偿肥厚和积水进展等综上所述胎儿及新生儿肾积水是一个比较复杂的病理、生理过程对其发生、发展及病理演变的研究有利于对其进行正确处理新生儿肾积水生后应密切随访进行超声检查及阶段性的核素扫描待有积水进展、肾功恶化或有确切的梗阻证据再手术但是目前尚缺乏客观的指标有待进一步研究

随着医学的进步一些以前不易早期发现的疾病在如今要诊断已显得更简单和容易得多在产科B超发现胎儿肾积水的病例也就——“浮出水面”那么胎儿肾积水是否要终止妊娠？如何面对？正常胎儿肾脏的集合系统可有轻度分离分离径可达6毫米而胎龄大于30周后肾盂扩张≥10毫米或存在肾小盏扩张则为肾积水肾积水分为两种一种为可复性：积水宽度1.01—1.63厘米之间肾实质较厚1.02—0.58厘米之间胎儿出生后环境变化积水随之消失常见于胎儿的膀胱内大量尿液充盈或某种原因引起的输尿管收缩节律失调另外部分病例的输尿管可能存在某些解剖结构的异常另一种为不可复性：积水宽度2.15—2.56厘米肾实质厚0.3—0.2厘米常见于先天性输尿管狭窄多有分泌功能的变化出生后应及时治疗综上所述全面了解胎儿肾积水的转归定期随访尤为重要发现了胎儿的肾积水不要过于担忧不必急于终止妊娠应于B超发现后一小时或一周后复查如胎儿肾积水宽度＜1.63厘米或肾实质厚度＞0.58厘米可视为正常；如积水宽度＞2.15厘米或肾实质厚度＜0.2厘米为不可复性可视情况终止妊娠胎儿及新生儿肾积水的诊断、病理演变与治疗