高血压病可引起肾脏损害，后者又使血压进一步升高，并难以控制。生理状况下正常成年人的肾内生肌酐清除率为80～120ml/min，40岁后每年以1ml/min的速度下降。高血压病可直接造成肾脏的损害，即所谓的高血压肾病。若发展至不可逆的终末期肾病，唯一的治疗只能是透析或肾移植，故有效控制血压至关重要。一般高血压患者的降压目标是将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下。65 岁及以上的老年人，收缩压应控制在150mmHg以下，在可耐受情况下还可进一步降低。伴有慢性肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降130/80mmHg以下。
一、非糖尿病患者高血压并肾脏损害
（一）降压目标
合并蛋白尿是高血压非糖尿病患者如出现肾功能损害的早期表现，微量清蛋白尿或血肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，可将血压降至<130/80mmHg。若尿蛋白>1g/d，在患者能够耐受的情况下，血压则应控制得更低。同时应积极降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常，以延缓肾功能的衰退。
（二）降压药物选择
高血压合并慢性肾脏病（蛋白尿、血肌酐升高）的治疗方面，除改变生活方式、饮食习惯外，严格控制血压是延缓肾脏病变的进展、预防心血管事件发生风险的关键在将血压控制在目标范围的前提下，钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂等五类降压药物均可选择。对于高血压合并蛋白尿的非糖尿病患者，ACEI或ARB应作为首选，此两类药物除可稳定控制血压外在控制蛋白尿及预防心血管事件的发生风险上亦有其特殊的优势。而对于2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种甚至4种以上降压药物。两药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。同样，加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。若肾功能显著受损如血肌酐水平>3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min，宜首先用二氢吡啶类CCB并可将噻嗪类利尿剂替换成袢利尿剂。

二、糖尿病患者高血压并肾脏损害
（一）降压目标
高血压合并糖尿病的蛋白尿患者，降压的目标<130/80mmHg。根据ADVANCE研究结果，在糖尿病患者，与常规降压治疗相比，采用低剂量培哚普利（2～4mg）/吲达帕胺（0.625～1.25mg）复方制剂进行降压治疗，将血压降低5.6/2.2mmHg或降至平均135/75mmHg后，大血管和微血管联合终点事件发生率可降低9％。同时，该部分患者血压控制也不宜过低。ACCORD研究表明，强化降压（收缩压降至<120 mmHg）较之常规降压治疗（降至<140mmHg），患者并未进一步获益，而不良事件反而显著增加，提示降压治疗宜适度。根据2011年美国心脏病学基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）关于老年高血压的专家共识，一般糖尿病患者的降压目标<130/80mmHg。老年或伴有严重冠心病的糖尿病患者血压目标为<140/90mmHg。
（二）降压药物选择
根据众多国际多中心临床研究结果，高血压合并蛋白尿的糖尿病患者应考虑使用ACEI或ARB，除对肾脏有保护作用外，还有改善糖、脂代谢的益处。当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。近年来 UKPDS、RENAAL、J-HEALTH 等研究结果显示，ARB在高血压合并蛋白尿的糖尿病患者的血压控制、肾脏保护及预防心血管事件发生风险上均有特殊的优势，因此，在这部分患者的降压药物选择方面，ARB应是首选用药。对于大量蛋白尿的患者，在患者血压可耐受的情况下，可考虑选择ARB剂量翻倍使用以增加其降低蛋白尿及肾脏保护的效果。ACEI和ARB两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但目前仍缺乏更多循证依据。

三、终末期肾病的降压治疗
未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂。可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140/90mmHg。当病人患有慢性肾功能不全时，残存的和有病变的肾单位处于代偿性高血流动力学状态，全身性高血压无疑加重这种病症，导致肾小球进行性损伤，故对慢性肾炎患者应该积极控制高血压，防止肾功能进一步恶化。

四、高血压肾功能损害时应用ACEI或ARB时注意
（一）肾功能不全严重至什么程度即需慎用这两类药？
病人血清肌酐（SCr）水平大于265.2μmol/L时要慎用ACEI，因为此时开始应用ACEI，有可能导致肾功能恶化，并诱发高钾血症。
（二）何时开始并用利尿剂？
由于钠盐入量会明显影响ACEI或ARB降压疗效，而且容积因素对肾实质性高血压影响明显，所以不少学者主张从服ACEI或ARB开始即并用利尿剂[肌酐清除率大于25ml/min时用噻嗪类利尿剂，小于25ml/min，血清肌酐2.5～3.0mg/dl（221-265μmol/L）时用袢利尿剂]，但是，利尿剂用量不宜过大，若出现血容量不足将导致SCr异常增高。
（三）用这两类药时如果出现SCr增高如何判断属正常或异常？
用药后病人SCr较用药前上升35％是可以接受的，不应停药。
综上所述，高血压合并肾损害患者的血压控制，首先应对是否合并有糖尿病、血肌酐升高等相关因素进行危险分层，高血压合并蛋白尿的一般患者，降压目标<130/80mmHg，如蛋白尿>1g/d，则应控制更低。药物选择以ACEI或ARB为首选，血压控制不达标，可在ACEI或ARB 基础上联用噻嗪类利尿剂或CCB。合并糖尿病、蛋白尿的高血压患者，降压目标<130/80mmHg，对于老年、合并冠心病、严重周围血管病变的患者，降压目标不宜过低，如<140/90mmHg。药物选择仍以 ACEI或ARB为首选，必要时可联合用药。合并严重周围血管病变的患者建议ACEI或ARB联合CCB，因ARB类药物的良好耐受性和心脑血管的保护效应，可作为首选用药。