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解读专家共识:KDIGO常染色体显性小管间质性肾病诊断 分类和管理

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作者:杜新 来源:肾内时间微信公众号 2016-05-03 17:00

2015 年 10 月,Kidney Int 杂志发表了《2015 KDIGO 共识报告:KDIGO 常染色体显性小管间质性肾病专家共识的诊断,分类和管理》。现对该共识报告进行解读。

什么是ADTKD?

自发现一类具有遗传倾向和家族聚集性的间质性肾病以来,研究较多的是髓质囊性肾病 (medullary cystic kidney diseases,MCKD),其它有青少年型高尿酸血症性肾病 ( juvenile hypemricemicnephmpathy,JHN )、遗传间质性肾病、小管间质性肾炎等。这类疾病命名繁多混乱,缺乏统一的诊断标准,某些情况下会影响临床诊断,不利于开展临床科学研究。

因此,KDIGO 正式将这类疾病命名为常染色体显性小管间质性肾病,简称 ADTKD。

较之前其他命名法,该命名法有六大优点:

(1)突出该疾病的遗传方式;

(2)总结了不同基因突变的基因表型家族性遗传的一致性;

(3)在基因检测前,允许临床疑诊;

(4)有利于与 ADPKD 鉴别;

(5)避免误用过去的术语(如 MCKD);

(6)ADTKD 名称简洁,容易推广应用。

ADTKD 的临床特点

ADTKD 的临床表现主要有 8 项:

(1)常染色体显性遗传;

(2)肾功能进行性损害;

(3)尿沉渣无异常;

(4)无或轻度白蛋白尿或蛋白尿;

(5)早期无严重的高血压;

(6)没有药物引起的小管间质性肾炎的特点;

(7)B 超显示肾脏大小正常或缩小;

(8)夜尿增多或儿童期出现遗尿。

ADTKD 的肾组织病理学检查常有以下 5 种表现:

(1)肾间质纤维化;

(2)肾小管萎缩;

(3)肾小管基底膜增厚或分层;

(4)肾小管扩张(微囊肿);

(5)补体和免疫球蛋白的免疫荧光检查阴性。

ADTKD 的基因缺陷

目前认为 ADTKD 的发生主要与 4 个基因突变有关,它们分别为 UMOD、
REN、HNFlB 和 MUCl。UMOD 基因突变在 ADTKD 发病机制中研究最多,它编码尿调节蛋白即 Tamm-Horsfall 蛋白,在 Henle 袢的升支粗段 (TAL) 上皮细胞上特异性表达。

MUCl(OMIM 1q22 和 158340)编码黏蛋白 1,是一种广泛分布于远端肾小管的跨膜糖蛋白,具有维持肾小管腔的重要作用。HNFlB(OMIM 17q12 和 189907)编码肝细胞核因子 1B(HNFlB)。REN(OMIM 1q 32.1 和 179820)编码前肾素原。

ADTKD 的诊断标准

ADTKD 的诊断标准有 2 条疑诊标准和 2 条确诊标准。

疑诊标准:

(1)患者有典型间质性肾损害的临床表现,同时可以提供明确的常染色体显性遗传模式的家族史(至少两代直系亲属中有肾病史);

(2)损害及糖尿病等。

确诊标准:

(1)至少涉及 1 个家族成员的家族史符合 ADTKD 的临床表现和组织病理特点(见上述 ADTKD 的临床特点);

(2)患者经基因测序发现以上 4 个基因之 1 存在突变,或至少 1 个家族成员有基因突变。

基因测序技术

基因检测有以下 5 个理由:

(1)疑似 ADTKD 的成人,需要确诊;

(2)肾功能正常的家族成员有捐肾意愿;

(3)有 ADTKD 风险并对基因检测感兴趣的健康成人;

(4)成人在接受胚胎植入前遗传学诊断,避免疾病导致的突变等位基因遗传给孩子;

(5)儿童疑有 REN 突变。

UMOD、REN 和 HNFlB 的基因可直接进行编码区测序。MUCl 的基因检测有很大挑战性,可应用靶向基因突变分析及家族遗传连锁分析寻找 MUCl 中的突变位点。

ADTKD的随访和治疗

ADTKD 突变基因携带者需要定期进行肾功能及尿沉渣检查,KIDGO 建议每年 1 次。此外,应避免其他与肾脏损害相关的危险因素,如高血压、肥胖、高脂血症、糖尿病,吸烟者应尽早戒烟。不同突变基因导致的 ADTKD 治疗原则不尽相同,推荐对于 HNFlB 和 REN 突变的儿童进行早期干预以改善其预后,应转诊给儿童肾脏病专家治疗。

而 UMOD 和 MUCl 突变携带者则以定期临床随访为主,不推荐给予早期干预。如果 ADTKD 患者已出现肾功能损害,则需依据慢性肾脏病治疗指南进行治疗。别嘌呤醇或非布司他可以降低 UMOD 突变导致的高尿酸血症并缓解痛风症状。进入 ESRD 的患者可考虑行血液透析、腹膜透析或肾脏移植等替代治疗。

ADTKD 的研究建议

KDIGO 在 ADTKD 共识报告提出了研究建议,主要包括致病基因发病机制、基因诊断试验、对 ADTKD 患者的肾保护治疗的临床研究、ADTKD 临床流行病学研究等。





关键词: 蛋白尿 ADTKD

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