党的十八届五中全会对深化医改、建立中国特色基本医疗卫生制度作出部署安排,提出了新的更高要求。随着我国经济发展进入新常态、社会事业发展进入新阶段,医改也进入深水区和攻坚期。准确把握深化医改面临的新形势,找准牵一发而动全身的重点领域和关键环节,才能最大范围地凝聚改革力量,最大程度地增强改革信心,最大限度地释放改革红利

随着医改进入深水区,传统的思想和办法已难以适应新的情况,必须通过创新激发形成新的活力和动力。

“根据多年来亲历医改经验的总结,我们认为目前医改应从重建患者就医新秩序和重建医生行医新秩序的‘两个新秩序’做起,下大力气啃下这两块最难的硬骨头。”全国人大代表郭玉芬今天在接受《法制日报》记者采访时说。

郭玉芬是甘肃省深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任、省卫生和计划生育委员会副主任。她建议,通过加快推进分级诊疗制度建立,明确各级医疗机构分级分工,建立合理有效运行机制,引导患者转变就医观念,有序就医,以更好的服务将患者留在基层；通过公立医院改革,实现医院治理体系现代化和医疗公益性的回归,彻底切断“以药补医”和由此产生的“利益诱导下的医疗行为”,使公立医院、医疗行为回归公益性。

郭玉芬表示,在继承和发展现有药品集中采购制度的基础上,通过实施由“医保部门进行统一的集中药款结算”改革,通过剥离医院“药款支付”环节的改革,切断医院和大夫对药品收入的依赖,纠正被扭曲的利益驱动医疗行为,撬动公立医院公益性回归,重建规范合理高效的医疗新秩序。

前期医改红利为深改奠定基础

“前期的医改红利为进一步改革奠定了良好的基础。”郭玉芬认为,2015年医改继续向纵深推进,国家层面密集出台了20多个深化医改的政策文件,各地以“两个全面推开,两个全面实施”为主线,坚定不移地将医改向纵深推进。

以甘肃为例,按照“四个全面”要求,前后出台10多项新政,围绕医院、医保、医药改革的“三医联动”做好医改,以病种为基础的分级诊疗制度建立、医师下基层多点执业管理办法、大病保险、县级公立医院综合改革等方面成效显著。

首先,健全机制,确保分级分工职责全面落实。制定目标到2017年,乡村医生签约服务覆盖率达到50%以上,基层医疗卫生机构的诊疗量占总诊疗量的65%以上,县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。

其次,三级医院向下转诊的人数年增长率达到10%以上,县级医院住院患者按病种付费的覆盖面达到90%。

再次,夯实基础,切实提升基层医疗服务能力。加快县级医院重点专科及急需薄弱学科建设；部门联动,充分发挥医保杠杆作用,计划到2017年全面实行住院患者按病种付费；小步快走,逐步理顺医疗服务价格；创新思路,合理配置医疗人力资源,省、市、县、乡要建立起固定、有序、紧密的医师多点执业医疗服务体系和一对一的帮扶关系。

最后,通过分级分层的药品集中采购改革,进一步强化医疗机构在集中采购中的主体地位,更好地保障药品供应。

“通过以上改革,基本实现了群众看病总体负担不增加、卫生计生事业发展可持续、医保基金可承受的良好态势。”郭玉芬说,至此,围绕最后一公里“公立医院改革”,如何让公立医院摒弃逐利性、回归公益性将成为改革的重点和难点。

郭玉芬认为,破除“以药补医”将成为新的改革创新源泉。为此,国办出台了7号文件、国家卫计委发布了70号文件,进一步规范公立医院药品集中采购,呈现出“平台建设更加规范、采购方法更加多样、采购行为更加透明、采购主体逐步下移”的新变化。“这些改革,为进一步深化药品集中采购奠定了良好的基础。”

目前药品集中采购存诸多问题

“以药养医”“以药腐医”是医疗卫生行业的毒瘤。近年来,在药品集中采购中,各地相继涌现出了一些比较好的采购模式,也出现了“医药分家”“医药分业”“零差率销售”“药房托管”“阳光采购”等举措和思路。

郭玉芬认为,药品集中采购有效遏制了药品虚高价格的上涨趋势,遏制了“医药购销领域不正之风”的蔓延,但仍然无法拔除“以药养医”“以药腐医”的毒瘤。同时,新的改革在发展中也产生了新的问题。

“一方面,医疗机构需要药品补充收入、推进发展；另一方面,医生需要药品提成提高个人收入。”郭玉芬说,通过“收入激励诱导”,致使医疗行为“变形”、医疗服务“变味”、医患关系“变异”、医药行业“变质”,出现了医院热衷索取补偿谋求发展,医生热衷过度医疗增加收入,药企热衷围猎医生促进销售,医药费用、医保支出、患者负担不断增长的怪圈。

郭玉芬说,少数医生热衷开大处方,多用药,用贵药,滥用高端检查手段、高值耗材等现象屡禁不止。患者、医保基金乃至全社会都深深感受到以药补医机制助推的医药费用不合理增长之痛。而医疗的公益性、服务质量和社会效益的评价很少被医院管理者所重视。“儿科因为赚钱少出现了医生荒,‘小处方医生’成为‘稀有物种’,抗生素也被滥用,病理科这样对疾病进行‘终审’的重要科室几乎后继乏人。”

“虽然在以省为单位的网上药品集中实行了分类采购,招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、全程监控等措施,但仍无法实现真正意义上的‘带量采购’、‘量价挂钩’和形成合理的药品价格。”郭玉芬说,2015年6月国家全面放开绝大多数药品的价格管理后,零售药店普药价格涨幅明显、低价药品涨幅较大,平均出现约30%左右的涨幅。同时,采购主体不断下移,招标对价格的制约作用不断弱化。

郭玉芬认为,集中采购发展步履艰难,呈现出碎片化发展趋势。政府放开药品价格管制后,取消药品集中采购的呼声越来越多。被赋予众望的药品集中采购机构,大多被划归公共资源能交易部门,因自身原因无法做好同采购方(医院机构)、管理方(卫生主管部门)、医保支付方(政府)和患者间的有效沟通,陷入政府、企业、医院、患者均不满意的尴尬地步。采购机构缺乏开拓创新的动力和条件,多采取分类分批采购的方式完成任务,呈现出碎片化的趋势。

“企业有降价空间但无降价意愿、动力和市场环境。”郭玉芬介绍,在供给远远大于需求的药品市场,出现了高价市场占有率高而低价被淘汰的“逆向市场”选择,无法达到降价促销的预期目的。因此,企业死守高价的底线,哪怕不中标。而专利、独家和新特药,因其具有一定垄断性,降价的动力更弱。

因此,郭玉芬认为,需要从根本上改变“以药养医”的现行制度,彻底切断药品流通环节的“灰色”利益链,建立高效、合理、质优的药品生产保障供应体系。

药款第三方集中支付条件成熟

郭玉芬认为,省级采购平台的规范化、标准化建设和互联互通,为集中统一的采购供应结算制度改革奠定了良好的基础。报销类药品集中采购供应结算制度改革的条件和时机均已成熟,具有可行性。

“通过几年的网上药品集中采购,各省的采购平台基本实现了标准化、规范化的建设,网上招标、采购、配送、结算、支付基本都能通过网上完成,采购平台同医院信息系统、医保结算支付系统的互联互通已变得可能,这些都为剥离医院支付药款改由第三部门支付提供了技术上的可能。”郭玉芬指出,网上采购已成为医院采购药品的主流形式,部分医疗机构已通过平台实行了网上支付,拓展第三方的结算支付已变得更容易。

郭玉芬认为,实施基本药物、报销类药品集中结算支付改革,是对现有集中采购的继承和发展。原因有五方面:

一是对现有制度、机构和人员不进行大的调整。仅需在现有基础上增加结算支付功能即可,可实现政府从重视招标和资格准入向重视招采统一、更重执行和结果评价的转变,实现真正意义上的“招采合一”。

二是引入最终埋单者的监管。将医保支付方引入药款支付,既能实现医保对现有药品集中采购环节的监督,又能加强对执行效果的科学分析评估,实现医药采购和医保支付的联动。

三是不改变现有的医疗机构采购模式。医院根据需求采购药品,医院仍按规定对每一医保患者单独核算,仅需将药费结算和药款个人负担账目单列并代收(缴)个人自付药款即可,医院按月同医保部门统一核算,从医保总额中冲减药款部分即可,医院不再向药品企业进行药款支付,由医保部门按医院上报的药品采购额度向药企支付药款。

四是能更好地发挥集中采购的功能。实施统一支付,可从根本上掌握真实的药品使用情况,能实现招采合一,这样企业通过降价即可实现对市场的占有,能更好地实现“质量优先、价格合理、量价挂钩、带量采购”的集中采购功能。

五是可形成药物政策良性循环。药物政策内容包括药品的研发、生产、遴选、采购、使用、报销、评估等内容。通过临床路径、医疗机构和患者的使用选择,遴选形成目录；通过市场化的集中采购配送,实现药品价格的合理形成,引导良性的医药研发；通过医保支付的监督,实现资金的最大节约；通过总效用、费用的评价,确定新的政策发展方向,从而实现从研发、生产、遴选、采购、配送、使用、报销、管理和评价的良性循环。

应出台医保参与药款结算政策

郭玉芬建议,政府出台“医保基金参与药款结算支付管理”政策。“这也是此项改革的核心内容,就是在现有药品集中采购政策的基础上,确定由医保基金参与药款结算支付管理,确定医保管理部门作为药品集中采购的重要监管部门。通过完善‘药款支付’环节改革,做好药品支付标准管理和出口监管,通过进一步完善集中采购,从‘入口’和‘出口’两个环节,完成‘以药养医’这一顽疾的切除和矫正。”

目前,药品购销完全由医院掌控,由医疗机构进行独立核算或委托县级核算中心统一支付,而支付中心大多设在财政部门或卫生部门,医保管理机构仅按目录被动参与药品采购使用的管监,未能切实发挥药品支付标准和统一结算的政策职能。

郭玉芬认为,药款支付和药品集中采购未实现协调统一,无法发挥招采合一的协同效应。引入医疗基金药款支付改革,一方面能实现对医疗机构药品采购控制的剥离；另一方面也能实现医保对药品费用的监管,以更好地发挥集中采购的功能。现有的医保筹资结算大多以市州为单元,可依托现有药品集中采购机构或在医保管理部门设置药品采购支付结算管理机构,实行非盈利性独立经营,承担药款的统一支付、结算和评估,实现同医疗机构、药企和医保部门间的有效链接。

以甘肃为例,目前通过分级负责、带量采购、主体下沉等措施,解决了“招什么、怎么招,如何配送、如何监管”等问题,通过全省14个市州统一规则执行、统一平台运行、统一时段开评标、统一异地远程电子评标,既规范了采购、又提高了效率、降低了运行成本,解决了企业疲于奔命等实际困难。

“在此基础上,引入医保部门的参与,通过公布临床路径和规范临床用药目录,实现报销目录的规范化。”郭玉芬认为,对采购量大金额高的药品实施竞价采购,对专利、独家药品进行竞争性谈判、磋商采购,对妇、儿专科用药采取支付价格引导,对常用低价药品实施集团化采购等,实现医疗按需采购、临床首选低价药品、所供药品达到质量最优、价格合理,药企通过降价获取市场、获得及时回款降低成本等预期改革目标。

郭玉芬认为,与以上改革同步的,还要加强对药品集中采购结果的监测评估。医疗机构在现有药学服务的基础上,增设诊疗规范评价委员会和合理用药评价专员,对本院的合理用药和诊疗行为进行评估。卫生主管部门、医保管理部门、药品集中采购机构也要增加相应的工作职能,加强对结果、效用的评价。

同时,还要加强对相关职能部门的考核。郭玉芬建议,药品采购机构受采购方代表、医保支付管理机构及相关行业主管部门的监督、评价和考核；医保支付机构受药品采购机构、企业、医院、患者等方面的监督、评价和考核；医疗机构受医保部门、药品采购部门的监督管理和考评。“通过分工协作、相互制约、相互监督,实现责权利的统一,实现持续健康发展,最终让公立医院回归公益性质,医生回归看病角色,药品回归治病功能,实现医疗新秩序的重建。”