总体而言，价格限制是主旋律，药企的利润绝对值下降是必然趋势，药业正式步入微利时代。预计未来不少药企开始考虑和连锁药店合作，建立DTP模式。

    发布时间对比：2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开？

    《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（简称《县级医院改革试点意见》，下同）在2012年6月7日发布，《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（简称《全面推开县级医院改革意见》，下同），则在试点三年后2015年5月8日发布，符合国内一贯的先试点后推广的改革沿袭。在县级医院改革全面推开的意见发布后一周，2015年5月17日发布了《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（简称《城市医院改革试点意见》，下同）。当城市改革全面推开完成的时候，本轮公立医院改革基本就完成了。根据县级医院改革试点意见与全面推开县级医院改革意见的三年时间差，《城市医院改革试点意见》却表明，“2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点。到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开”。

    改革形势对比：正视改革难度，城市公立医院逐利机制有望破除？

    《县级医院改革试点意见》并没有提及改革的难度，但在《全面推开县级医院改革意见》和《城市医院改革试点意见》中都提到了困难，“2012年县级公立医院综合改革试点启动以来，各试点县（市）积极探索，改革取得了明显进展。但县级公立医院综合改革仍是一项长期艰巨的任务，破除以药补医成果尚需巩固，管理体制和人事薪酬制度改革有待深化，医疗服务能力有待提高，改革的综合性和联动性有待增强，需要以问题为导向，进一步细化完善政策措施，持续拓展深化改革”以及“2010年国家联系试点城市公立医院改革启动以来，各试点城市积极探索，改革取得明显进展，积累了宝贵经验，奠定了拓展深化改革试点的基础。

    但是公立医院改革是一项长期艰巨复杂的系统工程，当前还存在一些比较突出的矛盾和问题，公立医院逐利机制有待破除，外部治理和内部管理水平有待提升，符合行业特点的人事薪酬制度有待健全，结构布局有待优化，合理的就医秩序还未形成，人民群众就医负担依然较重等，迫切需要通过体制机制改革逐步加以解决”，指明了改革的难点，特别点出了城市公立医院需要回归其公益性本质。《城市医院改革试点意见》中第二部分“改革公立医院管理体制”更是明确提及“建立以公益性为导向的考核评价机制”

    “医药分开”对比，药店的春天真的来了？

    《县级医院改革试点意见》中，对于“医药分开”这词仅仅在“总体要求”那章节“按照保基本、强基层、建机制的要求，遵循上下联动、内增活力、外加推力的原则，围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的改革要求，以破除‘以药补医’机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制”匆匆带过。医药分开是怎么分开并没详细方案。

    《全面推开县级医院改革意见》和《城市医院改革试点意见》终于对“医药分开”的模式有了新注解“采取多种形式推进医药分开，鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药”。这意味着所谓的“医药分开”，到最终也只是将处方外流给药房而已。那么药品零售的增长始终还是依赖于疾病谱的变化、人们收入的提高、老龄化和医院数量的增加等等宏观因素导致处方量的提升，以及患者选择在零售药店购药的比例的提高幅度。宏观因素非药店零售行业能够把控的，零售药店未来应对的策略是通过托管医院门诊药房来覆盖渠道获得患者，还是提供增值的药品服务留住顾客，抑或是互联网线上和药店送货上门线下无缝对接的合作方便行动不便的老年患者购药，恐怕还要看后续引导政策的放开。

    “规范药品采购供应”对比，商业巨无霸的时代来临？

    《县级医院改革试点意见》中对于商业的要求是，“调动企业生产供应药品的积极性，大力发展现代医药物流，减少和规范流通环节，降低配送成本。各地可在探索省级集中采购的基础上，积极探索能够有效保障药品及耗材供应及时、质量可靠、价格合理的采购供应办法”，主要还是关注减少商业流通环节。

    在《全面推开县级医院改革意见》中提及，“药品可由中标生产企业直接配送或委托有配送能力的药品经营企业配送到指定医院。对偏远、交通不便地区的药品配送，各级卫生计生行政部门要加强组织协调，按照远近结合、城乡联动的原则，提高采购、配送集中度，鼓励各地结合实际探索县乡村一体化配送。”，以及“地方可结合实际，按照有利于破除以药补医机制、降低药品虚高价格、预防和遏制腐败行为、推动药品生产流通企业整合重组的原则，探索药品集中采购的多种形式，进一步提高医院在药品采购中的参与度”。

    而《城市医院改革试点意见》则更明确地提出“减少药品和医用耗材流通环节，规范流通经营和企业自主定价行为。允许试点城市以市为单位，按照有利于破除以药补医机制、降低药品虚高价格、预防和遏制腐败行为、推动药品生产流通企业整合重组的原则，在省级药品集中采购平台上自行采购。”

    三个文件都表明了国家希望医药流通扁平化发展的倾向。《全面推开县级医院改革意见》和《城市医院改革试点意见》表明了国家支持流通企业整合重组的态度，亦即推动大商业巨无霸和当地的优秀的药品经营企业一体化配送的合作。

    “改革‘以药补医’机制对比”，药企的微利时代，DTP会是最好的模式吗？

    《县级医院改革试点意见》对“改革‘以药补医’机制对比”，是这样认为的，“取消药品加成政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围，并同步推进医保支付方式改革。增加的政府投入由中央财政给予一定补助，地方财政要按实际情况调整支出结构，切实加大投入”。也就是说药品加成补偿没有了，然后从其它方面补偿医院。

    《全面推开县级医院改革意见》和《城市医院改革试点意见》则是“破除以药补医机制”以“破除”更严厉的字眼替代“改革”。药品加成补偿两份文件都表示没有了。《全面推开县级医院改革意见》要求“县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。各省（区、市）制订具体的补偿办法，明确分担比例。中央财政给予补助，地方财政要调整支出结构，切实加大投入，增加的政府投入要纳入财政预算。将医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿”。

    《城市医院改革试点意见》要求“试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成（中药饮片除外）。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。对医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益链，完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长。按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。”

    《城市医院改革试点意见》提出明确的药占比，“力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下”，而《全面推开县级医院改革意见》仅仅是在“充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用”提及“药占比”，“加快推进医保对医务人员医疗服务行为的监管，加强对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控，定期对定点医疗机构医疗服务质量、均次（病种）费用、参保（合）患者医疗费用实际补偿比等进行公示，提升基本医保基金的使用效率。”

    发挥医疗保险补偿和控费作用方面，《县级医院改革试点意见》“县级医院要提供与基本医疗保险保障范围相适应的适宜技术服务，控制基本医疗保障范围外的医药服务。医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。缩小医保基金政策范围内报销比例与实际报销比例的差距。改革医保支付制度。充分发挥医保合理控制费用和医疗服务质量的作用。落实医保基金收支预算管理，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的控制机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入分级评价体系。推行总额预付、按病种、按人头、按服务单元等付费方式，加强总额控制。科学合理测算和确定付费标准，建立完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。医保支付政策进一步向基层倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众合理就医，促进分级诊疗制度形成。”

    《全面推开县级医院改革意见》和《城市医院改革试点意见》将“降低药品和高值医用耗材费用”和“深化医保支付方式改革”分开。“降低药品和高值医用耗材费用”方面，《全面推开县级医院改革意见》要求“县级公立医院使用的药品，要依托省级药品集中采购平台，以省（区、市）为单位，实行分类采购，采取招采合一、量价挂钩、双信封制等办法开展集中招标采购”，重申了未来招标平台以省为作为统一采购平台，采取招采合一、量价挂钩、双信封制等模式进行招标。《城市医院改革试点意见》则表明“允许试点城市以市为单位，在省级药品集中采购平台上自行采购。试点城市成交价格不得高于省级中标价格。如果试点城市成交价格明显低于省级中标价格，省级中标价格应按试点城市成交价格调整。可结合实际鼓励省际跨区域、专科医院等联合采购。”。这说明二次议价的试点城市中标价必须低于省平台价格。

    《全面推开县级医院改革意见》和《城市医院改革试点意见》对价格改革和医保支付方式的改革的篇幅较多，在此不一一而续。总体而言，价格限制是主旋律，药企的利润绝对值下降是必然趋势，药业正式步入微利时代。预计未来不少药企开始考虑和连锁药店合作，建立DTP模式。DTP（Direct ToPatient）“高值药品直送”模式的英文缩写，该模式着眼新药特药市场，以服务患者为核心，为特殊购药患者提供安全、便捷的配送服务和专业的用药指导。对于药企而言，则是制药企业将他们的产品直接授权给药店做经销代理，省却代理商，患者在医院处方后就可以在药店买到药物并获得专业的用药指导。这是美国制药行业应对微利时代的法宝，DTP对于供应链各个环节而言都能够创造出价值。

    对于患者来说，能够获得相对低廉的药价、及时便捷的购买条件以及完善的后续服务；对于医院来说，可以降低药占比，提高用药依从性；对于企业而言，可以及时获得患者用药信息反馈，并方便进行后续教育，而比OTC高的多的利润率，使得连锁药店摆脱了苦命的“搬运工”角色，直接拉升毛利率。我国已有京卫大药房、百济新特药、医保全新大药房、国药控股DTC等药房开始提供DTP业务。对于国内的DTP模式而言，现在的关键是如何推动医生的处方分流，而这问题在上文已提到。

    综上所述，我国公立医院改革推动药企越来越重视药店渠道。商业和药店一体化的且具地方影响力的商业公司将受益，商业整合仍会继续，DTP药房即将兴起。

    文献来源：《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》http://www.gov.cn/gongbao/content/2012/content_2169155.htm

    《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/08/content_9710.htm

    国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776.htm