【病例摘要】    该病例为外院转来我院的引产患者，患者在外院接受羊膜囊穿刺注入利凡诺药液之后，出现下腹部疼痛伴呕吐，经该院医生建议，患者要求转入我院明确诊断及进一步治疗。 【简要病史】： 孕妇自诉：该院医生在给她腹部穿刺注入引产药物约1小时后，出现下腹部疼痛，且于欲排尿时疼痛更甚，以至不能排尿。疼痛持续约1小时之久未见缓解，且转为胀痛，辗转不安，故转入我院。 该孕妇妊娠13周加2天， 除上述自诉病情之外，该孕妇在此之前无腹痛、无呕吐腹泻。既往无腹部手术史，无泌尿系结石等病史。 【检查摘要】： 体温37.8℃，心率每分钟107次，腹部膨隆，肠鸣音亢进，下腹部偏左侧压痛伴反跳痛明显。麦氏点无压痛无反跳痛。腰大肌试验和结肠充气试验均为阴性。 血常规：白细胞总数13.5×109/L,中性粒细胞 9.9×109/L。 B超检查：双侧泌尿系均未见结石影，双肾无积水，双侧输尿管未见扩张。 立位腹部平片：双膈下未见游离气体，中上腹部见多个肠腔扩张充气影，其内未见液平面。提示反射性肠郁张。   【会诊分析】 妇产科主任考虑该病例为外科急腹症，故在第一时间请来外科医生会诊。外科医生的会诊意见摘要如下。 1.阑尾炎？ 鉴于急性阑尾炎属于发病率最高的外科急腹症，故该病例首先应考虑是否为急性阑尾炎，但是大部分急性阑尾炎在疼痛方面有如下特点：大约80%急性阑尾炎的早期疼痛部位，都发生在中上腹或脐周，数小时后腹痛才会转移并固定于右下腹。阑尾炎的这种转移性疼痛的机理是：阑尾本身的感觉神经属于内脏神经，由于各个内脏感觉神经的冲动，在大脑皮层的反射区并无各自一对一的对应点。来自阑尾的感觉神经冲动，与来自中上腹和脐周的内脏感觉神经的冲动，在投射到大脑皮层的感觉中枢时相互重叠，故大脑感觉中枢故无法区分疼痛感觉是来自哪一个脏器。于是来自阑尾的疼痛感觉冲动，常常表现为中上腹或脐周的疼痛。当阑尾的炎症从由内层向外波及到浆膜层和腹壁时，由于腹壁的感觉神经属于躯体神经，而躯体神经的感觉纤维，在大脑的感觉中枢有一对一的的投射区，因而疼痛感觉的定位比较精准，故此时的疼痛，即表现为疼痛固定于阑尾所在部位的右下腹，此时的压痛点也固定在麦氏点。 虽然该患者的体温、呕吐症状及血象符合急性阑尾炎的表现，但是该患者的疼痛与上述急性阑尾炎的疼痛特点不一致。虽然也有小部分急性阑尾炎可能没有上述转移性疼痛的特点，但是从概率来讲该患者急性阑尾炎的可能性较小。   2.肠梗阻？ 该患者有腹痛、呕吐、腹胀及肠鸣音亢进，符合高位肠梗阻表现。但是如果不是绞窄性肠梗阻导致缺血坏死，一般肠梗阻早期不会出现体温升高及白细胞增高等感染性表现。该患者从出现呕吐及腹痛症状之后仅仅2小时左右，即出现发热及白细胞增高，加上患者无腹部手术史，故基本可排除绞窄性肠梗阻。 3.泌尿感染？ 鉴于患者有膀胱刺激症，为进一步排除泌尿感染，外科医生提出检查尿常规。医生为患者进行导尿汝本。导出的尿液为黄色液体，其外观与引产所用利凡诺完全一样。尿检未发现白细胞及红细胞，潜血试验为阴性。至此，结合B超所见基本可排除泌尿系结石。 【诊断】 根据导尿导出利凡诺液体这一发现，初步判断转出医院医生在进行羊膜囊穿刺注入利凡诺时，误将利凡诺注入患者膀胱。由于膀胱受到穿刺之创伤，从而导致患者膀胱痉挛致下腹部腹痛，以及欲排尿而不能排尿之膀胱刺激症。 此外，穿刺后出现体温升高及白细胞增高等感染性表现，推断可能是因为在穿刺针头在误刺入膀胱之前，先经过结肠，由于结肠内有大量细菌，导致针头被结肠内细菌污染，在拔出针头时污染局部腹膜，从而继发局部腹膜感染，于是出现体温升高及白细胞增高等感染性表现。而局部压痛、反跳痛也属于局限性腹膜炎所致。 由于对上述导尿后的病情分析，否决了采用腹部探查的切口做阑尾炎手术的方案。确立了积极抗感染的治疗措施。 【治疗】   通过静脉点滴头孢曲松每日4g，联合0.2%左氧氟沙星200ml每日1次，连续用药3天后，患者体温恢复正常，腹部疼痛消失，此时撤除导尿管之后，患者排尿恢复正常。   在患者全部症状消失之后，患者仍未出现排胎征象，据此可进一步证实，转出医院医生所做的羊膜囊穿刺，并未将能导致排胎的利凡诺注入到羊膜囊，而是误将利凡诺误注入患者膀胱。于是我院重新为患者施行引产术，即改用米非司酮及米索前列醇配伍水囊引产，引产过程中患者无不良反应，胎儿及胎盘娩出。 操作提示 【在施行利凡诺引产时，要考虑到有可能发生以下不良反应】：1.利凡诺中毒，可出现少尿、无尿及黄疸,肝肾功能损害。2.发热，约有3%～4%的患者体温可达38℃以上。3.出血,可由于胎盘滞留或部分胎盘、胎膜残留而大出血。4.软产道损伤，发生率约为0.5%～3%,常见为宫颈撕裂或宫颈管前壁或后壁穿孔。5.极少数可发生过敏反应。 【在穿刺操作时要注意以下可能误入膀胱的情况】：1.患者膀胱位置较高，或者膀胱后壁与子宫前壁粘连，导致羊膜腔穿刺时误把膀胱内剩余尿液当成羊水抽出，致利凡诺误入膀胱。2.患者尿液术前未排净，加上术者疏忽大意，把尿液当成羊水，致利凡诺误入膀胱。3.妊娠三个半月与四个月期间羊水量较少，羊膜腔穿刺抽吸羊水有一定难度，易致利凡诺误入膀胱。 【穿刺操作要点】： 1.穿刺后有羊水涌出时立即将装有利凡诺100mg溶液的注射器接在穿刺针上，回抽证实为羊水无误后再将药液缓缓注入。 2.拔出针头之前须回抽羊水，以了解针头是否有滑出。 3.穿刺之前一定要患者排空膀胱，使穿刺视野充分暴露清楚好。 4.术前做B超检查以确认妊娠月份，并据此选择好最佳引产方式。 5.必要时在B超下穿刺，以提高成功率。