反复会阴部皮疹6年，再发伴全身播散1月 患者女性，24岁，四川广安人。住院号：429266。因“反复会阴部皮疹6年，再发伴全身播散1月。”于2006年4月13日9:00收入西南医院感染病科。于2006年04月13日22：50死亡。 患者2000年在广东打工期间无明显诱因出现会阴部、肛周丘疹，伴局部瘙痒，皮疹呈散发性丘疹，高出皮面，到当地医院给予药物治疗（具体不详）后，皮疹有所好转，但肛周仍留有一处皮疹。1月前患者会阴部皮疹再次增多，瘙痒明显，头面部、四肢以及躯干部也出现类似皮疹，皮疹高出皮面，绿豆大小，大小均一，同时出现食欲减退，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。患者为进一步诊治，今来我院以“1.皮疹待查？2.获得性免疫缺陷综合征？”收入我科。患者患病以来，精神差，食欲不佳，偶尔胃痛，大小便无异常，1月体重下降5kg。1998年到广东打工至今，为性工作者。入院时查体：体温 36.4℃，脉搏 86次／分，呼吸 20次／分，血压100/60mmHg。发育正常，意识清晰，背入病房，精神较差，言语流利，自动体位，查体合作，全身皮肤无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。头面部、颈部、四肢、躯干部均见散在绿豆大小丘疹，大小均一，表面因抓破有血痂，无充血、触痛。头颅五官无畸形，发黑分布均匀，双睑无水肿及下垂，睑结膜苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，双侧眼球运动灵活，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突区无压痛，鼻腔通畅未见鼻中隔偏曲及异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇干裂，有少量渗血，伸舌居中、无震颤；咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈部双侧对称，未见颈静脉充盈及怒张，甲状腺无肿大，气管居中，颈软。胸廓无畸形，双侧乳房对称、无畸形，未扪及包块。双侧呼吸动动度均等，未触及胸膜摩擦感，叩诊双肺底呈清音，双肺未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起，未扪及细震颤，叩诊心浊音界扩大，心率86次/分，律齐、心音有力，A2＝P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫菲征阴性，肝上浊音界位于左锁骨中线第五肋间，肝、脾、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4～5次/分，肛门周围及外生殖器可见散在绿豆大小丘疹，大小均一，无充血及触痛。脊柱与四肢无畸形，肌力及肌张力正常，四肢肌肉轻度萎缩。双侧腹壁反射、肱二、三头肌腱反射及跟、膝腱反射对称正常存在。巴彬斯基征未引出，克氏征、布氏征阴性。 入院后急查血常规示：WBC 3.67×109/L、N 80.14％、L 14.44％、M 3.34％、HGB 94g/L、RBC 3.26×1012/L、HCT 0.279、PLT 66×109/L；电解质： Na+ 119.3 mmol/L、K+ 3.2 mmol/L、Cl-75.8 mmol/L；TP 阳性，抗-HIV初筛阳性，胸片未见异常。入院初步诊断：1.梅毒（三期），2.艾滋病，3.低钾血症，4. 低钠低氯血症。患者于16:10诉胃痛，立即予654-2 10mg肌注和胃复安5mg 肌注，17：00胃痛缓解。入院后给予静脉输注丙种球蛋白、补充能量及电解质治疗。19:00查房，患者自诉今日一天未进食，自觉恶心明显，全身乏力，查体：生命体征平稳，遂改二级护理为一级护理。患者于2006年4月13日22:50突然出现心跳、呼吸停止，血压0/0 mmHg，大动脉搏动消失，持续行人工胸外心脏按压，可拉明、洛贝林、盐酸肾上腺素各1支静推，并每隔5分钟予以可拉明、洛贝林、盐酸肾上腺素各1支静推，持续30分钟，患者呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大约1cm，对光反射消失，血压0/0 mmHg，大动脉搏动消失，于23：30宣布临床死亡。抢救过程中急查：血常规：WBC 3.62×109/L、N 50％、L 40％、M 5％，异淋 5％、HGB 84g/L、RBC 2.94×1012/L、HCT 0.279、PLT 64×109/L；凝血三项：PT 17.7s，PT% 53.8％，心肌酶谱：乳酸脱氢酶1330 IU/L，α-羟丁酸脱氢酶 1644 IU/L，磷酸肌酸激酶 153 IU/L，磷酸肌酸激酶同工酶 35 IU/L，肝肾功：AST 300IU/L，总蛋白 57.1g/L，白蛋白 27.8g/L，血钾 5.71mmol/l，血钠 123.7mmol/L，血氯77.8mmol/L，尿素氮 51.3mmol/L，肌酐 752.4μmol/L，血钙 1.77mmol/L，血镁 1.39mmol/L，血磷 3.42mmol/L，尿酸 664μmol/L。死亡原因：梅毒，直接死亡原因：梅毒性心脏病？死亡时间：2006年4月13日22：50。           死亡原因：1、梅毒 死亡诊断：1、艾滋病；2、梅毒（三期）；3、低钾血症；4、低钠低氯血症。 体会1 患者于2006-04-13 20：00夜查房时，生命体征仍较平稳，直接死亡原因考虑为心源性猝死，梅毒性心脏病。患者死亡突然，发现时心跳呼吸已经停止，经过常规抢救无效。抢救过程中急查心肌酶谱明显升高，说明心脏受累明显，支持死亡诊断。根据患者职业特点、临床症状及实验室检查结果，患者原发病诊断1、艾滋病；2、梅毒明确。 体会2 患者入院前1月体质较为虚弱，一般情况较差，生命体征平稳。患者有6年性工作者的经历，感染性传播疾病的几率很大，入院前高度怀疑HIV感染。入院后急查抗-HIV、TP均呈阳性，诊断1、艾滋病；2、梅毒明确。入院后给予对症支持治疗，患者于入院当晚突然出现呼吸心跳停止，考虑心源性猝死可能性大，基础疾病梅毒可导致梅毒性心脏病，可发生心源性猝死，抢救过程中急查心肌酶谱明显升高支持此诊断。患者艾滋病和梅毒病程较长，已经进入晚期，临床已很难逆转。临床经验教训主要是：加强患者病情监测，及时发现病情变化，向患者家属交待病情严重程度。 体会3 患者诊断基本明确，死亡原因考虑梅毒性心脏病有实验室检查依据。近年来性传播疾病发病率明显增高，梅毒、HIV感染者在我科也经常见到。此例患者梅毒、HIV感染时间较长，病情反复发作均未进行正规治疗。患者入院时病情已经十分严重，无法逆转。根据美国CDC最新的艾滋病临床分期：该患者已进入临床艾滋病期，可用患者血浆标本补查HIV-RNA定量，根据患者临床表现，患者病毒载量应该很高，免疫功能极度低下。该患者梅毒进展迅速也与患者免疫功能低下有关，梅毒和艾滋病两个疾病叠加，因此症状和疾病发展均较单一疾病发展迅速。HIV感染后潜伏期平均为7年，患者感染HIV的时间应不足7年，病情发展迅速可能与患者反复性传播感染，甚至可能有多种HIV亚型的重叠感染。