2011-1-11   11：30     死亡病例讨论记录 姓名：某某  性别：男  年龄：54岁    住院号：某某 家庭住址：某某村 入院时间：2011-1-4 16：00        死亡时间：2011-1-8 02：45 主持人：（全名略）主任医师 参加人员：（全名略） 病情摘要：患者因“反复胸闷气促1年余，双下肢水肿1周”入院。入院查体：T36.6℃,P92次/分,R20次/分,BP125/85mmHg。意识清，颈软，颈静脉充盈，皮肤巩膜无黄染，口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，心前区无隆起或凹陷，未及震颤，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外约0.5cm，HR92次/分,心律欠齐，听诊1分钟可及2次早搏，心尖区闻及2/6SM，传导不明显。双肺呼吸运动对称，两肺语音震颤无增强或减弱，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音略粗，双肺底可及中量细湿啰音。腹稍隆，未见明显胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，肝颈反流征阳性，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，腹部听诊无明显血管杂音，肠鸣音4次/分。双下肢中度凹陷性水肿，四肢肌力5级，肌张力无亢进或减弱，双上肢霍夫曼征阴性，双下肢巴氏征阴性。入院后予血常规示WBC 5.2 10 10^9/l，NE 53.7%，LY 40.1%，RBC 5.93 10^12/l ，HB 159g/l。尿常规示 GLU+，PRO+-。粪常规无殊。ESR、血流变无殊。生化全套示：CB 8.1umol/l，LDH 256u/l，LBDH 270u/l，CK 20u/l。HBA1C，8%。BNP 803.51pg/ml。心电图示：窦性心律，I°房室传导阻滞，肢导胸导低电压。胸片示：左下肺似有团片影，建议CT扫描，左下胸腔积液，心影增大。心超示左房偏大，三尖瓣轻度反流，左室顺应性下降，肺动脉瓣轻度高压。腹部B超示左肾囊肿，部分肝脏、胆囊显示欠清。颈部血管未见异常。予阿莫西林舒巴坦针联合左氧氟沙星针抗感染，硝酸酯类、利尿剂减轻心脏负荷，葛根素、丹红针改善心肌代谢，依那普利降压，神经内分泌拮抗，拜阿司匹林抗血小板聚集，补充钾离子，降低心血管事件风险等处理。陪护人员于（2011-1-8）1：20发现患者口唇紫绀，呼之无应答，四肢末端冰凉，立即呼叫医护人员。值班医师发现患者呼吸停止、心音消失，颈动脉搏动未扪及，压眶反射、吞咽反射消失，双瞳直径4mm，对光反射消失。心电图示无电生理活动。即刻予胸外心脏按压，开放静脉通路，予阿托品、肾上腺素以试图恢复自主心律，请麻醉科（全名略）医师予气管插管，按压气囊予简易呼吸支持。并通知（全名略）主任医师上述情况，请（全名略）主治医师协助抢救。至2：45患者呼之无应答，双侧瞳孔散大，对光反射消失，压眶反射、吞咽反射消失，无自主呼吸，颈动脉搏动消失，无胸廓起伏。复查心电图无电生理活动。患者家属放弃抢救，医师宣布患者死亡。 死亡诊断：心脏性猝死，高血压病，高血压心脏病，心力衰竭，心功能IV级， I°房室传导阻滞，2型糖尿病，肺部感染，左肾囊肿。 讨论目的：心跳骤停的原因 讨论摘要：1. （全名略）轮转医师诉患者糖化血红蛋白>6.5%，诊断2型糖尿病。患者虽明确表示暂缓监测血糖，医护人员在说服宣教力度上有所欠缺。K3.55mmol/l，虽已予口服补钾，但仍应复查。血糖及电解质的改变均可诱发恶性心律失常。2.（全名略）医师示患者虽未行血气分析，但口唇发绀明显，提示低氧血症仍然存在。患者罹患2型糖尿病，近来胃纳差，是否存在低血糖反应。以上均为诱发室颤的诱因。3.（全名略）医师示是否合并冠心病、心肌病可能，虽心超无明显室壁活动改变，但仍处于发展中的冠心病，心超不一定有明确改变。4. （全名略）主任医师提示是否合并器质性动静脉分流，血红蛋白病。结合前次住院多次血气分析示顽固性低氧血症。另患者心跳骤停与恶性心律失常，心室颤动以及基础心脏病，结构功能异常引起可能性大。 结论：考虑此次心跳骤停有恶性心律失常、心室颤动引起可能性大。今后心力衰竭的治疗不仅要规范化，对心源性猝死的防治要做到个体化。 科主任：（全名略）                       记录医师：某某