肝内外胆管结石是普外科常见病、多发病之一，其患病率随着年龄的增长而增加，在胆石症患者中约占10%～15%，治疗方法仍以手术治疗为主。近年来，随着微创技术的不断发展与成熟，肝外胆管结石的治疗方案也趋于多样化。但无论是传统治疗方法还是内镜或腹腔镜联合胆道镜技术都存在相应的局限性，各有其优越性及不足之处。本文现就目前肝内外胆管结石的治疗方法进展作一综述。 1 传统方法   传统方法是开腹行胆总管切开探查、置T管引流术(open choledochotomy T-tube drainage,OCTD)。目前，微创技术已广泛应用于胆道疾病的诊断与治疗，加之传统开腹手术创伤大、术后恢复慢、住院时间长及并发症较高等缺点，且年老体弱者难以耐受，其正面临着微创技术的巨大挑战。微创治疗的理念亦将取代传统治疗手段，但传统方法仍有其存在价值。由于OCTD能在直视下手术，安全可靠，且其以成熟的术式和确切的疗效，在基层医院及技术水平、器械设备受限的地区仍是首选甚至是唯一的治疗措施。文献报道行腹腔镜胆总管探查术和内镜括约肌切开取石术治疗胆总管结石的中转开腹率分别为3.5%和5.8%。因此，OCTD也是微创治疗失败后的必然选择。 2 内镜在肝外伴肝内胆管结石治疗中的应用 2.1 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic duodenal papilla sphincterotomy,EST）   随着内镜的发展，EST现已被广泛认为是一种简捷、有效处理肝外胆管结石的方法。对于肝外胆管结石患者可先行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)，了解结石的有无及结石数量、部位和大小，再行EST及配合网篮或气囊取石。研究表明应用ERCP和EST方法治疗胆总管结石，其结石清除成功率约85%～95%，其中约25%的患者需行两次或多次ERCP治疗[6]。EST结石复发率达18.9%，且远期疗效较差，仅适用于有严格适应证、老年人或病情危重者。本方法患者术后痛苦轻、恢复快，不用留置T管，重复性较好，但对于处理原发性巨大肝外胆管结石无效，而且易并发胆管炎、急性胰腺炎及发生出血、十二指肠穿孔和胆道损伤等并发症。并且使用EST对肝内或高位胆管结石的治疗具有一定局限性。 2.2 经内镜乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD）   Staritz等人于1982年首次提出EPBD后，对于肝外胆管结石的治疗EPBD已成为EST的替代。EST虽已广泛应用于肝外胆管结石的治疗，但由于其破坏了Oddi括约肌的生理功能，术后易并发返流性胆管炎及结石复发等，而EPBD可避免因Oddi括约肌切开而造成的功能障碍。研究报道EPBD对于老年体弱的胆总管结石患者是简单、安全与有效的治疗措施，取石成功率达92.7%，其中一次治疗成功率为81.8%。通过前瞻性研究表明应用EPBD治疗胆总管结石，术后并发症及结石残留率要显著低于应用EST。相比于EST，对于曾行毕II式胃大部切除术的胆总管结石患者，应用EPBD是一种安全、有效的治疗方法。EPBD适用于结石直径小于1cm，因此EPBB是内镜治疗肝外胆总管结石的另一策略。 2.3 内镜下机械碎石术（endoscopic mechanical lithotripsy, EML）   Riemann等人于1982年首次引入机械碎石术，由于其易获得，成本较低且简单，已成为目前使用最广泛的碎石技术。对于较大的肝外胆管结石患者，EML一般多与EST或EPBD联合使用，以提高疗效。文献报道单用EPBD治疗较大结石时，15.8%的患者需要联合使用EML。对直径大于1.5cm的196例胆总管结石患者采用EML治疗，碎石取石成功率为95.9%，并发症发生率为9.2%。EML的并发症主要有出血、穿孔、急性胰腺炎、胆管炎及结石嵌顿等。对于较大胆管结石，单纯使用普通取石网篮难以取出，而联合采用EML可拓宽内镜取石的范围。 2.4 经内镜乳头括约肌小切开联合乳头球囊扩张术（endoscopic sphincterotomy plus large balloon dilation, ESLBD）   可先行乳头括约肌小切开，后采用大口径气囊(＞10mm)对胆管开口进行充分扩张。此法对清除胆管较大结石更为有利，而且术后并发症的发生率较单纯EST无明显升高，在操作时间及碎石网篮使用上，ESLBD也更有优势。研究表明应用ESLBD取石成功率为95%，并发症的发生率低于单用EST或EPBD。另一项前瞻性研究也显示应用ESLBD取石成功率高达97.7%，高于EST联合使用EML，且ESLBD合并相关并发症较少。对于直径大于1cm的较大胆总管结石，ESLBD方式与常规EST相比，可以明显缩短取碎石时间和减少采用机械碎石的机率，是一种安全有效且方便快捷的内镜治疗模式。因此，ESLBD对于较大胆总管结石的治疗是安全、有效的，也适用于壶腹周围有憩室者。 3 腹腔镜联合胆道镜在肝外伴肝内胆管结石治疗中的应用 3.1 腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）   在开腹胆囊切除术的时代，对于肝内外胆管结石的治疗首选也是OCTD术。然而，随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）目前成为治疗胆囊疾病的“金标准”,肝内外胆管结石的治疗也发生了相应变化。LCBDE可同时处理胆囊、肝内外胆管结石，既能保留Oddi括约肌功能的完整性，又能最大程度的体现微创优势。LCBDE术中联合使用胆道镜可使探查和取石的范围更加广泛，能探查至胆总管近端、肝总管、左右肝管及二级肝管，因此LCBDE对肝内或高位胆管结石治疗仍有效。另外，术中应用取石网篮或联合体内冲击波碎石仪可清除胆管内较大结石，LCBDE能显著提高较大肝内外胆管结石的清除率。LCBDE与传统开腹方法相比，具有创伤小、术后恢复快，并可缩短手术时间、减少术中出血、缩短患者住院时间及降低并发症发生率等优点。LCBDE不仅对年轻患者，对老年患者同样是一种安全、有效的治疗方法。LCBDE联合LC的手术成功率可达93.5%，而内镜联合LC的成功率为86.7%，两组术后并发症发生率和结石复发率并无差异，结果表明LCBDE更有利于患者的康复。在减少治疗次数、减轻病人痛苦方面，LC联合LCBDE比EST联合LC更有优势。对于较大结石或嵌顿、Mirizzi综合征等应用内窥镜取石较困难或取石不完整的患者，LCBDE是一种有效的治疗措施，并且结石残留率和并发症发生率与一般胆总管结石使用LCBDE的治疗效果并无明显差异。另外，LCBDE也是EST等取石失败后的有效补救措施[。总之，LCBDE治疗肝内外胆管结石安全、有效，适合临床推广与应用 3.2 腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石，置T管引流与一期缝合术   传统治疗上，胆总管探查术后应常规留置T管引流。但由于患者需长时间留置T管，不但增加了患者的痛苦，也造成大量胆汁、电解质等的丢失，严重影响了患者的生活质量，同时也不利于其术后恢复。胆总管探查术后留置T管所导致的包括拔出T管时胆漏在内的并发症发生率约10.5%～20%，而LCBDE后一期缝合术能够缩短患者住院时间以及并发症的发生。另一项研究表明LCBDE后一期缝合术的手术时间、术后住院时间以及住院费用要显著低于LCBDE术后置T管引流，而术后并发症和胆道并发症的发生率两者之间并无明显差异。目前，国内外对于LCBDE术后是否留置T管仍有一定争议。但越来越多的研究表明，LCBDE术后一期缝合对于肝内外胆管结石的治疗同样是安全、可行的，没必要胆管探查后常规置T管引流。   随着内窥镜、腹腔镜及胆道镜技术的不断发展与成熟，微创手术在肝内外胆管结石的治疗中占据越来越重要的地位，逐渐形成了独特的胆道外科微创技术。微创治疗肝内外结石较于传统手术，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短及并发症少等优点，深受广大医患人员的推崇。最小的创伤和最好的疗效也是医患人员不断追求的目标。但单独应用每一项治疗方案都有一定局限性，应切实根据患者情况，结石部位、大小，技术水平与器械设备条件等全面衡量，把握好手术适应征，为患者制定出有效的“个体化”治疗方案，不能单纯为了微创而行微创手术。 4 展望   Marescaux等利用自然腔道内镜手术（Natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）首次报道了经阴道内镜胆囊切除术，这对于微创外科的发展具有重大意义。进入21世纪，以达芬奇（da Vinci）为代表的机器人手术系统开发并迅速投入到临床应用，其全新的理念和技术优势将手术的精度和可行性提升到了一个全新的高度。纪文斌等利用达芬奇机器人手术系统对5例胆囊结石合并胆总管结石及1例肝内胆管结石患者进行治疗，所以患者均顺利完成手术，除1例老年女患行胆总管探查术后出现肺部感染外，其他均取得了较满意疗效。达芬奇机器人手术系统，因其立体三维成像及灵活的手术器械等技术优势，明显提高了腹腔镜在深部狭小空间内的精准性和可操作性，比传统腹腔镜手术具有明显的优势。   从传统治疗方法到内镜、腹腔镜及胆道镜，再到NOTES、达芬奇机器人手术系统，在长期的临床实践应用中，肝内外胆管结石的治疗得到了 逐步发展并更加成熟与完善。或许，NOTES及达芬奇机器人手术系统会成为下一个外科手术发展的方向。届时也有望为肝内外胆管结石的治疗提供新的策略，在保证疗效的同时也能最大限度减少手术并发症的发生，从而造福于广大患者。   本文属于本人原创，已发表在最新一期《中国普通外科》杂志上，谢绝转载。发此文目的是为了让大家了解下胆总管结石各种治疗方案的优缺点以及将来的趋势，希望对大家有所帮助。