“如果全国300万的医药代表大军不消失，不转行，老百姓不可能不吃冤枉药，不开冤枉刀，不花冤枉钱！”2016年7月14日，福建省三明市委常委、宣传部长、三明深化医改小组组长詹积富作为2016第九届中国健康总评榜“十大年度人物”之一，在接受财新健康点和39健康网的联合专访时这样说道。

此时已近晚上八点，詹积富匆匆离开会谈间，还有另一组的调研团在等待和他的对话。

从2012年2月拉开公立医院改革大幕以来，三明成了全国深化医改的一块样板，立竿见影的改革成效吸引了络绎不绝的考察团，三明医改小组已陆续接受800余次访问和采访，就连距离三明市政府30多公里开外的沙县机场也因此热闹许多。

只是，围观者众，实操者寡。尽管国医办、卫计委、财政部等有关部委已明确肯定了三明“三医联动”的破旧革新经验，但医疗改革的推动步伐还是没有想象中有力。要让三明模式从闽西小镇向全国范围演进，尚有诸多阻碍待破。

砸300万医药代表的饭碗

“我已经很疲惫了。”詹积富的眼中带着血丝，声音有些沙哑。医改深水区四年探路，带给他空前的重压。而压力核心来源在于，打破药品流通使用环节利益链过程中的艰难与阵痛。

医药、医疗领域腐败面广，利益链条长，医改要面临的阻力也被放大。其中，医药又是所有矛盾的核心所在。

目前，全国有300多万医药代表群体，形成了由全国总代到省代、区代、县代、院代多层代理分包体系，网格化垄断式高回扣的背后，是稳固而繁杂的利益链条，而依附在利益链条上的药品流通相关人员更是不胜枚举。每一个流通环节都可能为药剂镀上一层枷锁，将药品价格一抬再抬。

据医改组有关人士透露，现在医疗机构的药品耗材费用占医疗总费用的60%以上，80%以上药品都有回扣，通常药品出厂价格都在中标价的30%以下。

以阿司匹林双嘧达莫缓释片为例，生产厂商亚宝药业的出厂价为6元多，而全国总代理上海速瑞医药科技有限公司以10元的价格分包给福建省代理，前提是要完成开发期15000盒/月、开发期后5000盒/月的任务量。省代理须每年完成至少90%的任务量，否则就会被取消独家代理资格。在指标和利益共同驱使下，该药在省一级招标价已达69.8元。

药品招标的省际鸿沟也难以逾越。早在改革前夕，山东省药品集中采购网挂网信息显示，杭州澳亚生物技术有限公司生产的“注射用核糖核酸III（10mg）”挂网价格为25.8元/支。而同样一支药剂，在当时的福建省，挂网价则高达158.98元/支，高出山东省约516%。

为了提高出厂价，许多药品会通过省外医药公司过票，再以中标价格转卖到省内医药公司，最后配送给医疗机构。

为此，三明开始实行药品耗材联合限价采购，联合宁波、珠海、乌海、玉溪等省外城市，严格执行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，从制度上规避回扣、过票等不当行为。

“用制度的框架去遏制贪婪，堵住药品浪费，从药品审批、生产、流通、使用环节进行综合整治。”詹积富坦言，医改说开来，其实是一场反腐战。“难处在于各级党委、政府是否能够敢于面对医药、医疗腐败问题，整合管理职能，集中火力向腐败开火。”

不过，与赞誉一同而来的，还有争议和抱怨。改革大力挤压药品耗材的价格水分，也让诸多企业心惊胆战，唯恐三明改革的车轮碾向更多地域。对此，詹积富表示，反对的声音更多来自庞大的利益体系，这本就不是合理的存在。“我们想法设法，让药厂获得真正的生产利润，才能够让他们有能力去提高研发能力，获得更强的竞争力。药厂，也是改革红利的受益方。”

向政府部门开刀

难局不难破。

至少在詹积富看来，为谁改、改什么、怎么改都已经从实践中得到了解答，如今的问题在于，敢不敢改，有没有决心改。

“就医难是无病呻吟吗？如果不是，就有改革的必要。”说到激愤处，詹积富振臂反问道：“那么问题是，谁来为这些不正确的医疗行为和不该承受的医疗费用买单？”

三明改革的第一刀，就落在了政府的头上。

早在2012年，三明市医疗保障体系已经站在警戒线的边缘。医药流通领域混乱，带金开方屡禁不止，导致药品价格和数量不断飙升。2011年，全市22家县级以上医院医药总收入16.9亿元，较2000年增长近440%，其中药品耗材费用占比高达61%。此外，职工医保统筹基金收不抵支，形成了2.08亿元的巨大缺口，财政无力兜底，医患矛盾重重。另一方面，医疗腐败频频被曝，先后八位公立医院院长涉嫌药品腐败。财政压力与社会影响的双重压力，促成三明自上而下的破局之举。

尽管三明医改的驱动力来源于市委、市政府强大的改革决心以及党政一把手的强力支持，但改革管理体制，打破多头管理局面，是三明医改高效决策和推进的第一步。

2012年1月初，三明市新一届政府到位，市深化医药卫生体制改革小组由长期在药监部门任职的詹积富担任组长，并纳入财政、卫生等部门有关负责人，同时，把社保、药品等涉及公立医院改革的职能部门均划归深化医改小组组长詹积富分管，打破“九龙治水”的旧管理体制，奠定“三医联动”基础，这也成为三明医改启动与推进的首要保障。

在明确承担办医责任之后，三明市政府加大了公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务投入力度，从2011年1.4亿元的财政投入，上升至2015年的4.2亿元。“解决医院发展靠瓦片、铁片、药片的问题”，把基建、设备和药品采购都置于阳光下。

“政府要承担起基本医疗保障的责任。”詹积富说，“按照习近平总书记指示，改革是一场革命，改的是体制机制，动的是既得利益，不真刀真枪干是不行的。”

通过改革，三明医改交出了一份卓越的成绩单——全市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用由2011年的6553元下降至2015年的5343元，个人次均自付费用由2011年的1818元下降至2015年的1615元。根据全市医疗保障基金报表和信息系统数据，仅2016年上半年，全市职工基本医疗保险基金结余9724.33万元，医保早已扭亏为盈，并有能力为贫困大病患者实行第三次精准补助。

就在不久前，三明市医改再发力，自8月1日起，三明职工医保参保人员在一级医疗机构普通门诊就医的报销比例由40%提高至90%，二级及以上医疗机构由30%提高至70%，让更多普通民众享受到医改红利。这意味着，按目前每位城镇职工年度门诊封顶线3000元计算，个人在一级医疗机构门诊就医年度最高支付300元，大大减少了普通民众门诊就医的个人支付负担。

国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年在2016年深化医改重点工作任务发布会上表示，福建三明市“三部曲”破旧机制、建设新机制的做法，是在全面推开县级公立医院改革中一个最重要的经验，卫计委认为要在全国推广。

然而，政府的强力推动也成为改革推进僵局的痛处所在。权力部门间的协调配合，政策推进时的各级上下联动，以及迎难而上的决心与贯彻力，都成为横在医改大局前的软肋。

“其实三明的医改红利还只达到五六成，还有空间。我们不是一个孤立的区域，还会受到周边层层的约束。”詹积富表示，一个地方体量太小，无法通过谈判把价格降下来，还要应对大城市对人才和病人的“双虹吸”，只有更为全面的实现联动，才能真正实现改革的目的。

实施院长高薪养廉

三明市政府没有大门。

这让深化医改小组办公室副主任汪剑峰颇为自豪。百姓可以随时自由出入市政机关大院，不管是办事还是散步，都不会受到阻拦。

小细节恰恰反映出詹积富口中以人民为中心，为人民服务的“初心”。

在他看来，医疗绝不是一个“产业”，应该和公共治安、教育一样，作为政府向百姓提供的基本保障。“当初我们成立三明市医疗保障基金管理中心，就明确了这一点，从名字就能看出来。”

让公立医院回归公益，让医生回归看病角色，让药品回归治病功能，这是三明医改大幕初启时便提出的原则。

为了在封堵回扣的同时调动医务人员积极性，三明建立了一套包括六大类40项的院长考评体系，每年由医改领导小组对院长进行全面考核，结果与院长年薪和医院工资总额核定挂钩，调动全体医务人员参与医院管理的积极性。同时，实施以目标年薪制为主的薪酬制度，切断利益联系。

对于年薪制难于落实，人才流动加剧的质疑，深化医改小组办公室主任包著彬回应道，三明的经济发展水平有限，本地人才向沿海地区、一线城市流动实际上从上世纪90年代起就一直呈上升趋势，并非是医改造成的流失。

就在不久前，世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部针对中国医改发布联合研究报告，世界银行行长金墉在三明实地考察后表示，通过支付方式改革，控制医疗费用不合理增长的做法让他印象深刻。财政部部长楼继伟也对此表态称，财政部未来将加大与世界银行合作，加快推进世界银行贷款参与福建、安徽等三地的医改，协调医疗、医保、医药“三医联动改革”。来自上级部门的肯定和支援，让詹积富“突围”的决心更盛，也看到了更富希望的医改未来。

回归原位，让医疗回归本色，让以医学人才为主体的医药代表大军回归本职。无论外界争议几何，詹积富始终相信，怀揣初心，向着根本，医改的车轮，总会轰然前行。

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