第一节 镇咳药
一、药理作用与临床评价
轻度咳嗽有利于排痰，无需应用镇咳药；
痰液较多，单用镇咳药将使痰液滞留在气道。
因此，只有在无痰或少痰而咳嗽频繁、剧烈时适宜应用镇咳药。
分为：
（1）中枢性镇咳药：选择性地抑制延髓咳嗽中枢，包括右美沙芬、喷托维林、可待因等。
（2）外周性镇咳药：通过抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经、传出神经中任何一个环节而发挥镇咳作用，有苯丙哌林、甘草合剂、咳嗽糖浆。
（一）作用特点
1.右美沙芬
抑制延髓咳嗽中枢——中枢镇咳。
无镇痛作用。不抑制呼吸，未见耐受性和成瘾性。
用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染时的干咳。
2.可待因
（1）类似吗啡，作用于吗啡受体，选择性直接抑制延髓咳嗽中枢，镇咳作用强而迅速。
（2）抑制支气管腺体的分泌，使痰液黏稠，难以咳出。
（3）中枢性镇痛、镇静作用。
适用于剧烈干咳和刺激性咳嗽（尤其适合于伴有胸痛的剧烈干咳）、中度以上疼痛、局麻或全麻时镇静，具有成瘾性。
不宜用于痰多、痰液黏稠者。
3.喷托维林
非成瘾性中枢性镇咳药，选择性抑制延髓咳嗽中枢。
兼有外周镇咳作用——微弱的阿托品样作用和局麻作用，吸收后可轻度抑制支气管内感受器，减弱咳嗽反射，并可使痉挛的支气管平滑肌松弛，降低气道阻力。
用于急、慢性支气管炎等上呼吸道感染引起的无痰干咳。
4.苯丙哌林
兼具外周性和中枢性双重机制：
（1）阻断肺-胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经反射，并具有罂粟样平滑肌解痉作用；
（2）抑制延髓咳嗽中枢。
无麻醉作用，不引起便秘，无成瘾性，未发现耐受性。
（二）典型不良反应
1.中枢性镇咳药（右美沙芬、可待因、喷托维林、福尔可定）
常见幻想；可待因——长期应用产生依赖性。呼吸微弱、呼吸缓慢或不规则。
2.外周性镇咳药（苯丙哌林）：一过性口腔和咽喉部麻木感。
（三）禁忌证
1.妊娠期。
2.昏迷、呼吸困难、有精神病史者。
（四）药物相互作用
可待因及右美沙芬与阿片受体阻断剂合用，可出现戒断综合征，如新生儿过度啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻等。
二、用药监护
（一）依据咳嗽的性质、表现和类型选择用药
（1）以刺激性干咳或阵咳为主——苯丙哌林喷托维林。
（2）剧咳——首选苯丙哌林；次选右美沙芬；咳嗽较弱者选用喷托维林。
（3）白日咳嗽为主——苯丙哌林；夜间咳嗽——右美沙芬，有效时间长达8～12h，保证睡眠。
（4）频繁、剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽——可待因，尤其适用于胸膜炎伴胸痛的咳嗽患者。
（5）支气管痉挛者——外周性镇咳药，如复方甘草合剂（片）。具有局麻、支气管平滑肌解痉和呼吸道黏膜保护作用，可在呼吸道壁形成一层保护膜，保护咽部黏膜免受刺激，消除呼吸道炎症和痰液，缓解咳嗽。
（二）注意镇咳药的安全性
1.可能出现嗜睡，不可高空作业、驾驶汽车等。
2.可待因过量使用可产生兴奋和惊厥，也具有成瘾性，故应控制剂量与疗程。哺乳期应选用最低剂量——否则容易出现极度困倦，呼吸困难。
（三）镇咳药应避免用于慢性肺部感染（可能引起痰液增稠和在呼吸道滞留）；也避免用于哮喘患者（可能增加呼吸抑制风险）。
（四）伴有痰液者应与祛痰药联合用药
对呼吸道伴有大量痰液并阻塞呼吸道的患者，应及时用司坦类黏液调节剂如羧甲司坦，或祛痰剂如氨溴索，以降低痰液黏度，使痰液易于排出。
第二节 祛痰药
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点——分为五类：
（1）多糖纤维素分解剂：溴己新、氨溴索。
促使黏膜痰中酸性黏蛋白纤维裂解，导致糖蛋白肽链断裂，形成小分子物，减低痰液的黏稠度。
（2）黏痰溶解剂：乙酰半胱氨酸。
吸入后与黏蛋白的双硫键结合，可使黏蛋白分子裂解，降低痰液的黏稠度，使黏性痰液化而易于咳出。
不仅能溶解白色黏痰，也能溶解脓性痰。对于一般祛痰药无效者，仍然有效。
（3）含有分解脱氧核糖核酸（DNA）的酶类：
糜蛋白酶、脱氧核糖核酸酶。
促使脓性痰中DNA分解，使脓痰黏度下降。
（4）黏痰调节剂：羧甲司坦、厄多司坦。
①分裂黏蛋白、糖蛋白多肽链上等分子间的二硫键，使分子变小，降低痰液黏度。
②增加黏膜纤毛转运，增加痰液的排出。
③在细胞水平上影响支气管腺体的分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的岩藻黏蛋白生成减少，从而降低痰液的黏滞度。
（5）表面活性剂：
降低痰液表面张力以降低痰液黏稠度，易于咳出。
（二）典型不良反应（偶见，略）
（三）禁忌证：
1.妊娠初期、哺乳期；
2.胃炎、胃溃疡；
3.严重肝、肾功能不全者。
（四）药物相互作用
1.避免与中枢性强效镇咳药（可待因、右美沙芬、复方桔梗片）合用——防止稀化的痰液堵塞气管。
2.乙酰半胱氨酸不宜与青霉素、头孢菌素、四环素类合用（减弱抗菌活性）。必需使用时，可间隔4h或交替用药。
二、用药监护
（一）注意与镇咳药的联合应用
（1）痰液较多的湿咳——应先用或同时应用祛痰剂。
（2）对痰液特别多的肺脓肿，应慎重给药，以免痰液排出受阻而滞留于呼吸道内或加重感染。
（3）使用司坦类黏液调节剂后，暂缓继用强效镇咳剂，以免被稀释的痰液堵塞气道。
（二）支气管哮喘引起的咳嗽——合用平喘药。
第三节 平喘药
支气管哮喘（简称哮喘）是由支气管平滑肌痉挛、气道阻塞引起。
平喘药：
1.肾上腺素能β2受体激动剂
2.M胆碱受体阻断剂
3.磷酸二酯酶抑制剂
4.白三烯受体阻断剂
5.吸入性糖皮质激素
缓解哮喘发作
有抗炎作用，适用于控制或预防哮喘发作。
第一亚类 β2受体激动剂——控制哮喘急性发作首选药。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
①激动呼吸道平滑肌β2受体——激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，游离Ca2+减少——松弛支气管平滑肌；
②激动肥大细胞β2受体——减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质释放，降低微血管通透性——增加气道上皮纤毛摆动。
1.短效β2受体激动剂——缓解轻、中度急性哮喘症状首选药。
（1）沙丁胺醇——对心脏β1受体激动（增强心率）的作用弱。
（2）特布他林——对β1受体的作用（心脏兴奋），极小。可口服。
2.长效β2受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗、班布特罗、沙丁胺醇控释片。
不单独使用，须+吸入性糖皮质激素——需要长期用药者。沙美特罗特别适用于防治夜间哮喘发作。
不适合初始用于快速恶化的急性哮喘发作。但福莫特罗可作为气道痉挛的应急缓解药。
（二）典型不良反应
1.高剂量——严重的低钾血症。
2.震颤（尤其手震颤）、神经紧张、头痛、肌肉痉挛和心悸。
3.长期、单一应用——耐药性（审美疲劳TANG）。
（三）禁忌证：妊娠期。
（四）药物相互作用
1.不宜合用β受体阻断剂（普萘洛尔）。
2.与茶碱类药合用，增强对支气管平滑肌的松弛作用，不良反应也加重。
二、用药监护
（一）合理选择，正确使用
1.短效药——急性发作（3个不宜TANG）。
①不宜长期使用——按需间歇。
②不宜单一使用。
③不宜过量应用——骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。
2.缓释及控释制剂——反复发作和夜间哮喘。
（二）规范给药途径
（1）首选吸入给药。
（2）静脉用药会增加血糖浓度，故糖尿病患者使用需监测血糖。
第二亚类 M胆碱受体阻断剂
M胆碱受体阻断剂——异丙托溴铵、噻托溴铵：
——阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，松弛支气管平滑肌，并减少痰液分泌。
第二亚类 M胆碱受体阻断剂
M胆碱受体阻断剂——异丙托溴铵、噻托溴铵：
——阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，松弛支气管平滑肌，并减少痰液分泌。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但不易产生耐药性，对老年患者的疗效不低于年轻患者，适宜用于有吸烟史的老年哮喘患者。
1.异丙托溴铵——用于支气管哮喘、慢性支气管炎的维持治疗，及COPD轻症患者短期缓解症状。
2.噻托溴铵——长效，适用于可逆性气道阻塞的维持治疗和COPD。不适用于缓解急性支气管痉挛。
（二）典型不良反应
1.过敏（包括皮疹、荨麻疹和血管性水肿）。
2.口腔干燥与苦味。
3.视物模糊、青光眼。
二、用药监护
（一）提倡联合用药
（1）与β2受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂及吸入性糖皮质激素联合——夜间哮喘及多痰患者。
（2）哮喘急性发作——与β2受体激动剂有协同作用。
（二）监护用药的安全性
（1）不慎污染眼睛——眼睛疼痛或不适、视物模糊、结膜充血和角膜水肿并视物有光晕或有色成像等闭角型青光眼征象——使用缩瞳药（TANG补充：毛果芸香碱）。
（2）不良反应：口干、便秘、瞳孔散大、视物模糊、眼压升高、眼睑炎、排尿困难、心悸。
第三亚类 磷酸二酯酶抑制剂（PDEs）
——茶碱类
不良反应多，已降为二线用药。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
1.抑制磷酸二酯酶活性，降低第二信使环磷腺苷（cAMP）和环磷鸟苷（cGMP）的水解，提升细胞内cAMP或cGMP的浓度——（补充TANG）松弛支气管平滑肌；并可抑制免疫和炎症细胞。
2.阻断腺苷受体——对抗腺嘌呤对呼吸道的收缩作用，改善患者膈肌收缩力，减少呼吸肌疲劳，改善肺功能。
3.直接松弛呼吸道平滑肌。
4.增加心排血量；利尿；抑制组胺释放——抗炎。
用于支气管哮喘和稳定期COPD的治疗，不适用于哮喘持续状态或急性支气管痉挛发作患者。
1.茶碱——用于缓解成人和3岁以上儿童的支气管哮喘发作，哮喘急性发作后的维持治疗。
【注意】可致心律失常。
2.氨茶碱：
茶碱和乙二胺复合物。乙二胺可增强茶碱的水溶性、生物利用度和作用强度。
用于支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、急性心功能不全和心源性哮喘。
很少用于哮喘重度发作。
【注意】可使青霉素灭活或失效，不宜合用。
3.多索茶碱：
作用较氨茶碱强10～15倍，并有镇咳作用。
不阻断腺苷受体，较少引起中枢、胃肠道和心血管不良反应。
4.二羟丙茶碱：
平喘作用只有氨茶碱的1/10，对心脏和神经系统的影响较小，尤其适用于伴心动过速的哮喘患者。
（二）典型不良反应（多、严重）
常见：过度兴奋、烦躁、呼吸急促、震颤和眩晕。
发热、惊厥、心动过速、严重心律失常、阵发性痉挛，严重者甚至呼吸、心跳骤停而致死。
（三）药物相互作用
1.与糖皮质激素——协同——尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。
2.与普萘洛尔——拮抗。
二、用药监护
（一）监测血浆药物浓度
有效血浆浓度（5～20μg/ml）与中毒药物浓度（大于20μg/ml）比较接近，难以掌握，应监测茶碱血浆浓度——你，想起了谁？TANG：洋地黄类。
（二）注意不同给药途径的差异
（1）空腹口服，吸收较快。
（2）保留灌肠给药吸收迅速，但可引起局部刺激，多次给药可致药物在体内蓄积，引起毒性反应。
（3）肌内注射可刺激注射部位，引起疼痛、红肿，目前已少用。静脉注射需稀释。
（三）服用时间
茶碱类白日吸收快，而晚间吸收较慢——采取日低夜高的给药剂量。多数以临睡前服用为佳。
但氨茶碱早晨7点服用效果最好，毒性最低——宜于晨服。
第四亚类 白三烯受体阻断剂
常用：孟鲁司特和扎鲁司特。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
白三烯——白细胞趋化剂和激动剂，可引起气道平滑肌收缩，增加血管通透性，增加黏液分泌，促进嗜酸性粒细胞在气道聚集，并能促进气道结构细胞的增殖，从而参与气道重塑——哮喘发病机制中最重要的炎症介质之一。
白三烯受体阻断剂——抑制白三烯与受体结合——缓解哮喘症状。
可单独应用于轻度、持续哮喘，尤其适用于——阿司匹林哮喘、运动性哮喘、无法应用或不愿使用吸入性糖皮质激素，以及伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。
1.孟鲁司特——15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗。
2.扎鲁司特
（二）典型不良反应
常见：嗜酸性粒细胞增多、血管炎性皮疹、心肺系统异常或末梢神经异常。
腹痛、头痛、过敏反应（荨麻疹和血管性水肿）、肢体水肿、肝脏转氨酶AST及ALT升高、高胆红素血症。
（三）禁忌证
1.哺乳期。2.肝功能不全者。
二、用药监护
（一）急性哮喘发作不宜应用
白三烯受体阻断剂——起效缓慢，作用较弱，连续应用4周后才见疗效，且有蓄积性，仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，或合用以减少其他药的剂量。
（二）提倡联合应用糖皮质激素
第五亚类 吸入性糖皮质激素
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
哮喘的病理基础——慢性非特异性炎症。
糖皮质激素——强大抗炎功能，是控制气道炎症、控制哮喘症状、预防哮喘发作的最有效药物，是哮喘长期控制的首选药。
但不能根治。
1.丙酸倍氯米松
2.丙酸氟替卡松，全身不良反应较小，目前成为国外防治慢性哮喘的最常用药。适用于12岁及以上患者预防用药和维持治疗。
3.布地奈德：只需每日一次，依从性较好。用于支气管哮喘的长期控制。
（二）典型不良反应——详见糖皮质激素部分。
1.口腔及咽喉部的念珠菌定植与感染（鹅口疮）、声音嘶哑、咽喉部不适。
2.皮肤瘀斑、骨密度降低、肾上腺功能抑制。
3.儿童长疗程用药影响生长发育与性格，出现生长发育迟缓与活动过度、易激怒的倾向。
4.轻度增加青光眼、白内障的危险。
5.反常性的支气管异常痉挛伴哮喘加重。
回顾（TANG）糖皮质激素的不良反应
不良反应
A.库欣综合征——肾上腺皮质功能亢进综合征
B.诱发三高
C.诱发溃疡
D.诱发感染
E.诱发青光眼
F.诱发骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟
G.诱发或加重精神疾病（精神病或癫痫病）
回顾——糖皮质激素【TANG原创】
激素是个万能药， 升糖移脂分蛋白，
好多疾病能治疗。 钾钙降低钠增高。
一抗炎来二免疫， 红白板多淋酸少，
三抗毒素四抗休。 神经兴奋癫痫到。
血液五多和两少， 骨松眼青胃溃疡，
诱发三高能退烧。 伤口不长麻烦了。
（三）禁忌证：
哮喘急性发作期——给药后需要一定的潜伏期，不能立即奏效。
二、用药监护
（一）给药的注意事项
（1）预防性用药，起效缓慢且须连续和规律地应用2日以上方能充分发挥作用——即使无症状仍应常规使用。
（2）吸入性糖皮质激素如气雾剂和干粉吸入剂——需要连续、规律地吸入1周后方能生效。一般连续应用2年。
（3）哮喘急性发作时，应首先使用快速、短效的支气管扩张剂（如沙丁胺醇）、全身性糖皮质激素和抗组胺药；急性症状控制后，再改用吸入性糖皮质激素维持治疗。
（4）喷后应即采用氯化钠溶液漱口，以减少口腔真菌继发感染的机会。
（二）推荐平喘药的有益联合治疗
①吸入性糖皮质激素+长效β2受体激动剂（XX特罗）
②吸入性糖皮质激素+长效M胆碱受体阻断剂（噻托溴铵）
协同抗炎和平喘，尤其适合中、重度持续哮喘者的长期治疗。
三联＝吸入性糖皮质激素＋长效β2受体激动剂＋长效M胆碱受体阻断剂：
（1）作用靶位广泛；
（2）吸入性糖皮质激素：
A.局部抗炎作用强大；
B.可提高β2受体的对药物的敏感性（TANG允许作用）；
（3）长效β2受体激动剂——松弛平滑肌的作用强大。
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